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くりやま暮らし体験事業参加申込フォーム
くりやま暮らし体験に参加ご希望の方はこちらの申込フォームをご利用ください。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
例：栗山　太郎
(全角20文字まで)
【2】※
例：クリヤマ　タロウ
(全角カナ100文字まで)
【3】※
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【4】※
性別
【5】※
【6】※
(400文字まで)
〒
【7】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】※
【11】※
申し込みの内容について連絡させていただく場合があります。 （平日の9時～17時に連絡が取れる方法をお選びください）
【12】
くりやま暮らし体験施設を利用されるすべての方 例：栗山　花子
(全角50文字まで)
【13】
例：クリヤマ　ハナコ
(全角カナ100文字まで)
【14】
【15】
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【16】
性別
【17】
【18】
くりやま暮らし体験施設を利用されるすべての方 例：栗山　一郎
(全角50文字まで)
【19】
例：クリヤマ　イチロウ
(全角カナ100文字まで)
【20】
【21】
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【22】
性別
【23】
くりやま暮らし体験施設を利用されるすべての方 例：栗山　二郎
(全角50文字まで)
【24】
例：クリヤマ　ジロウ
(全角カナ100文字まで)
【25】
【26】
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【27】
性別
【28】
くりやま暮らし体験施設を利用されるすべての方 例：栗山　三郎
(全角50文字まで)
【29】
例：クリヤマ　サブロウ
(全角カナ100文字まで)
【30】
【31】
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【32】
性別
【33】※
にしおかの森については、冬期間利用不可となります。
【34】
にしおかの森については、冬期間利用不可となります。
【35】
にしおかの森については、冬期間利用不可となります。
【36】※
当日は15：00（冬期は14：00）に栗山町役場にお越しください。
※原則、土日祝日の入室は対応できませんので、ご了承ください。

 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【37】※
当日の退室時間は10:00です。
※原則、土日祝日の退室は対応できませんので、ご了承ください。

 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【38】※
【39】※
道外の方は港や空港などからの移動手段を選択ください。
【40】※
寝具レンタル希望の方に有料にて貸し出ししています。 ※レンタル料については「寝具レンタル料金表」を参照
寝具レンタル希望
【41】※
寝具レンタル希望組数
【42】※
くりやま暮らし体験事業に申し込み（体験）された回数は何回目ですか？
【43】※
複数回答可
(11個まで選択可能)
【42】で「初めて」とお答えになった方にお伺いします。くりやま暮らし体験事業の情報はどこで知りましたか？
【44】※
(9999文字まで)
【45】※
これまで他の市町村（北海道外も含む）で暮らし体験（短期移住体験）をされたことはありますか？
【46】
今年度中に北海道内で暮らし体験を予定している市町村はありますか。
【47】※
(9999文字まで)
【48】※
現時点で移住についてどの程度お考えですか。
【49】※
移住するとしたらどのような形態でお考えですか。
【50】※
ご確認のうえ、「了承する」にチェックを入れてください。
新型コロナウイルス感染症拡大やその他諸般の事情により、体験事業を中止する場合があります。また、新型コロナウイルス感染症防止対策にご協力をお願いします。
【51】
(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 くりやま移住促進協議会（栗山町役場若者定住推進課）
電話番号 080-9003-0658
メールアドレス iju@town.kuriyama.hokkaido.jp
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