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令和3年度 バス送迎健診申込
令和3年度 バス送迎健診申込用ページです。下記の項目を入力してください。

※申込み内容に確認が必要な場合、電話またはメールをすることがあります。日中連絡がつく電話番号もしくはメールアドレスのご記入をお願いします。
※メールでの連絡を希望される方は、自由記載欄に【メールでの連絡希望】と記載してください。
 ドメイン指定されている方はhoken1@town.tobetsu.hokkaido.jp からのメールを受信許可設定をお願いします。
※ご不明な点がありましたら、健康推進係(0133-23-4044)までご連絡ください。
※申込みを町保健福祉課で確認後問診票等を郵送いたします。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
(全角50文字まで)
【2】
【3】
昭和35年12月10日、S351210 等で入力して下さい。
(半角英数50文字まで)
【4】
町名番地を入力してください(例 白樺町58-9) また、郵便番号から住所検索が可能です。直接入力して頂いても構いません。
(400文字まで)
【5】
日中連絡のつく連絡先を入力して下さい。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
※メールでの連絡ご希望の方はアドレスご記入ください。設問9の自由記載欄にも、【メールでの連絡希望】とご記入ください。
ドメイン指定されている方はhoken1@town.tobetsu.hokkaido.jp からのメールを受信許可設定をお願いします。
【7】
受診を希望される日程-場所を選択してください。
【8】
バス送迎健診では次の検診を受診することが出来ます。希望される検診を選択してください。
*胃バリウム検査・胃内視鏡検査・子宮頸がん検診・乳がん検診においては2年に1度の受診となります。
*胃内視鏡検査・乳がん検診には定員があります。
*胃内視鏡検査をご希望の方は経口又は、経鼻いずれかの方法を選択し、自由記載欄にご記入ください。
*肝炎ウイルス検診はこれまで受けたことのない方が対象です。


(9個まで選択可能)
希望検診項目
【9】
(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 福祉部保健福祉課健康推進係
電話番号 0133-23-4044
メールアドレス hoken1@town.tobetsu.hokkaido.jp
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