中富良野町予約型乗合タクシー利用登録申請
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中富良野町予約型乗合タクシー登録申請

１　予約型乗合タクシーの運行方法及び利用方法を了承の上、利用登録を申請してください

２　記載いただいた内容を誤りがないかを、住民基本台帳で確認すること及び予約型乗合タクシーの配車業務に利用するため、運送業者に情報を提供することに同意のうえ申請してください
【1】
【2】
(100文字まで)
〒
【3】※
姓と名の間にスペースをいれてください
(20文字まで)
【4】
性別
【5】※
【6】※
乗合タクシーを利用するにあたって介助者が必要な方、１８歳未満の方は、介助者氏名・保護者氏名を入力してください
介助者又は保護者の有無
【7】※
電話番号を入力してください
(30文字まで)
【8】※
緊急時の連絡先となる方の氏名を入力してください
(20文字まで)
【9】※
設問【９】の連絡先となっている方の電話番号を入力してください

(50文字まで)
【10】
６５歳以上、乳幼児、高校生以外の方で下記の手帳を所持している場合は、該当する手帳にチェックをしてください

(4個まで選択可能)
６５歳以上、乳幼児、高校生以外の手帳所持
【11】
行き先としてよく利用する場所などを選択してください
(7個まで選択可能)
タクシーを利用する行き先
【12】
設問【１２】で「その他」の項目にチェックを入れた場合、入力してください
(200文字まで)
【13】
タクシー会社や運転手に知っておいてもらいたいことを記入してください

(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 福祉課社会福祉係
電話番号 ０１６７－４４－２１２５
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス