環境依存文字について
SOSネットワーク申請 高齢者福祉担当
申請書及び写真のデータを添付してください。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
※ケアマネジャーによる代行申請の場合は事業所名も入力してください

(200文字まで)
【2】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【3】
申請書を添付してください。

【4】
直近の写真のデータを添付して下さい。
※ 写真には撮影日を記入してください。

入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 保健福祉部高齢者支援課
電話番号 011-372-3311(内線2172)
メールアドレス kourei@city.kitahiroshima.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス