HARPフォーム受付

北斗市通学定期券購入費補助金交付事前申込み

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】申請者氏名（保護者氏名）※

申請者は、通学定期券を利用する児童・生徒・学生の保護者になります。ただし、通学定期券利用者が18歳以上の場合は、本人が申込みできます。
※姓と名の間にスペースを入れてください。（例）北斗　太郎

(20文字まで)

【2】利用者氏名※

※姓と名の間にスペースを入れてください。（例）北斗　花子
(20文字まで)

【3】電話番号※

(半角英数20文字まで)

【4】メールアドレス※

【5】通学定期券画像※

通学定期券の画像をアップロードしてください。
※アップロードできる通学定期券の画像は1枚のみです。
　複数の通学定期券がある場合は、通学定期券ごとにお申し込みください。

【6】住所※

(100文字まで)

〒

【7】学校名※

(50文字まで)

【8】学年※

（入力例）3年、専攻科　1年
(10文字まで)

年

補助金振込先

【9】補助金振込先※

新規登録または変更あり
変更なし（以前補助金交付を受けたことがある場合）

【10】金融機関名※

(20文字まで)

【11】金融機関　支店名※

(20文字まで)

【12】種別※

(1個まで選択可能)

普通
当座

【13】口座番号※

(半角英数7文字まで)

【14】口座名義※

(全角カナ30文字まで)

【15】振込先口座確認画像※

上記の振込先口座が確認できる画像をアップロードしてください。
※口座名義人は申請者と同一
※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人（カナ）が確認できる通帳やキャッシュカードの画像

※この申込みは、事前申込みになります。
　今後の手続は、上期（4月1日～9月30日）または下期（10月1日～3月31日）が終了した時点で、事前申込みいただいた内容を基に申請書兼請求書を発行し、申込者へ送付します（届いた申請書兼請求書の内容をご確認いただき、押印のうえ、市に提出してください。）。
　補助金の振込みに関しては、原則として上期・下期の２回になります。

部署名	総務部企画課企画係
電話番号	0138-73-3111（内線237・238）
メールアドレス	kikaku@city.hokuto.hokkaido.jp