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新型コロナウイルス感染症発生報告（新規発生）【十勝管内社会福祉施設等用】
新型コロナウイルス感染症の陽性者が発生した施設から振興局、保健所へ報告いただくフォームです。
陽性者が複数いる場合は、下記の陽性者名簿をPCにダウンロードし、必要事項入力の上、この報告フォームの一番最後に添付（アップロード）をお願いします。
陽性者名簿
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
施設基本情報
【1】※
(200文字まで)
【2】※
施設種別（大分類）
【3】※
例）
高齢者施設：特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、有料老人ホーム など
障がい者施設：障がい者入所施設、共同生活援助事業所 など
児童施設：児童養護施設 など　　その他：救護施設など
(200文字まで)
【4】※
市外局番から入力してください。（ハイフンなし）
(数字20文字まで)
【5】
名
【6】
現在の入所（入居）者数を記入してください。

名
【7】
名
【8】
併設施設がある場合はコメント欄に記載をお願いします。
併設施設
【9】
連携する医療機関がある場合はコメント欄に記載をお願いします。
連携医療機関
【10】※
(200文字まで)
【11】※
(200文字まで)
【12】※
市外局番から入力してください。（ハイフンなし）
(数字20文字まで)
【13】
(200文字まで)
【14】
陽性者の発生状況
【15】※
報告時点の陽性者総数を記入してください。
名
【16】※
報告時点の陽性者総数を記入してください。
名
【17】※
いる場合は人数、内訳（利用者/職員）についてコメント欄に記載してください。
陽性と診断された方以外に体調不良者はいますか？
初発の陽性者について

最初に陽性が判明した方について記入してください。
陽性者が複数おり、エクセルダウンロード可能な場合は「陽性者名簿」に全ての陽性者を記入してください。
【18】※
属性
【19】
(200文字まで)
【20】
性別
【21】※
陽性結果が分かった日を入力してください。
(令和5年5月1日以降)
【22】
発熱などの症状が出た日がわかれば入力してください。
(令和5年5月1日以降)
【23】
陽性者の最終勤務/利用日がわかれば入力してください。

(令和5年5月1日以降)
【24】
例）
・介護職員として食事介助、おむつ交換などを担当
・4人部屋に入居、食事はデイルームで食べ、日中は施設内を歩き回ることが多い

(9999文字まで)
対応状況について
【25】
(3個まで選択可能)
陽性者の生活場所について
【26】※
施設等で相談や支援希望の有無について、選択してください。その他の場合は内容を記載してください。
(6個まで選択可能)
相談や支援の希望の有無
【27】
設問26で「その他」を選択した場合、内容をご記入ください。
(9999文字まで)
【28】
陽性者が複数いる場合、「陽性者名簿」に全ての陽性者を入力してから、こちらに添付（アップロード）して下さい。
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 北海道十勝総合振興局　保健環境部社会福祉課事業指導係
電話番号 0155-27-8518
メールアドレス tokachi.shahuku1@pref.hokkaido.lg.jp
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