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住所地外接種申請(他市町村の住民)
 ワクチンは、原則として住民票所在地の市町村(住所地)で接種を受けますが、やむを得ない事情のある人は、申請手続きすることで住所地以外でワクチンを接種することができます。
 申請には、前回のコロナワクチン接種履歴を確認する必要がありますので、接種済証や接種証明書をスマートフォン等で撮影し、接種履歴が確認できるように画像を添付し、次の事項を入力し送信してください。
申請後、申請日の翌営業日から起算して5営業日以内に「住所地外接種届出済証」と「Web予約方法のご案内」を登録いただいたメールアドレスに送信しますので、PDFをダウンロードするか、印刷またはスクリーンショットを取得してください。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
申請者のお名前をフリガナで入力してください
例)オトフケ タロウ

(全角カナ200文字まで)
【2】
申請者のお名前を漢字で入力してください
例)音更 太郎

(全角200文字まで)
【3】
申請者の住所の郵便番号を入力してください
(7文字まで)
【4】
(200文字まで)
【5】
申請者の電話番号を入力してください

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
【7】
(200文字まで)
【8】
【9】
【10】
被接種者のお名前をフリガナで入力してください
例)オトフケ タロウ

(全角カナ200文字まで)
【11】
被接種者のお名前を漢字で入力してください
例)音更 太郎

(全角200文字まで)
【12】
住民票所在地から発行された接種券に記載されている住所を入力してください

【13】
住民票所在地から発行された接種券に記載されている郵便番号を入力してください
(7文字まで)
【14】
住民票所在地から発行された接種券に記載されている住所を入力してください
(200文字まで)
【15】
接種券一体型予診票の右上にある6桁の数字です
(6文字まで)
【16】
接種を予定している時期の滞在先の住所です
【17】
居住先の郵便番号を入力してください
(7文字まで)
【18】
(200文字まで)
【19】
接種対象者の生年月日を入力してください

【20】
0を含めた10桁の数字です
(10文字まで)
【21】
前回接種の履歴を確認するため、接種済証明書又は接種証明書を添付してください

【22】
【23】
(200文字まで)
【24】
 申請後、申請日の翌営業日から起算して5営業日以内に「住所地外接種届出済証」と「Web予約方法のご案内」を登録いただいたメールアドレスに送信しますので、PDFをダウンロードするか、印刷またはスクリーンショットを取得し、案内に従って予約を行ってください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 音更町保健センター 健康推進課総務係(コロナ専用ダイヤル)
電話番号 0570-080-396
メールアドレス vaccine@town.otofuke.hokkaido.jp
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