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千歳市乳児等通園支援事業利用資格認定申請書
千歳市乳児等通園支援事業(こども誰でも通園制度)の利用を希望する方は、本申請書の提出が必要となります。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
情報閲覧・共有の同意
※
本事業の利用に当たっては、以下の全てに同意いただく必要があります。
(3個まで選択可能)
情報閲覧・共有の同意
乳児等通園支援事業の利用にあたり、市が必要な市区町村民税及び世帯情報、申請者等の情報等を閲覧することに同意します。
申請者の利用事業所の選択に資する情報提供及び円滑な制度の利用のため、住所地の市区町村と関係市区町村が申請者及び申請児童に係る情報や制度の利用状況に係る情報を共有することに同意します。
申請内容が事実と相違している場合は、資格認定の取消しとなり、取り消した後に利用した時間について利用料が発生する場合があることに同意します。
【2】
保護者氏名(フリガナ)
※
(200文字まで)
【3】
保護者氏名
※
(200文字まで)
【4】
保護者生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
こどもとの続柄
※
(200文字まで)
【6】
現住所(郵便番号)
※
(200文字まで)
【7】
現住所
※
(200文字まで)
【8】
令和7年1月1日時点の住所
※
(1個まで選択可能)
令和7年1月1日時点の住所
現住所と同じ
現住所と異なる
【9】
令和7年1月1日現在の住所(郵便番号)
※
(200文字まで)
【10】
令和7年1月1日現在の住所
※
(200文字まで)
【11】
令和6年1月1日時点の住所
※
(1個まで選択可能)
令和6年1月1日時点の住所
現住所と同じ
現住所と異なる
【12】
令和6年1月1日現在の住所(郵便番号)
※
(200文字まで)
【13】
令和6年1月1日現在の住所
※
(200文字まで)
【14】
電話番号
※
(200文字まで)
【15】
メールアドレス
※
(200文字まで)
【16】
確認を希望するこどもの数
※
(1個まで選択可能)
確認を希望するこどもの数
1人
2人
3人
【17】
こどもの氏名(フリガナ)(1人目)
※
(200文字まで)
【18】
こどもの氏名(1人目)
※
(200文字まで)
【19】
こどもの生年月日(1人目)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【20】
こどもの性別(1人目)
※
(1個まで選択可能)
こどもの性別(1人目)
男
女
【21】
こどもの住所(1人目)
※
(1個まで選択可能)
こどもの住所(1人目)
申請者と同じ
申請者と異なる
【22】
こどもの現住所(郵便番号)(1人目)
※
(200文字まで)
【23】
こどもの現住所(1人目)
※
(200文字まで)
【24】
利用希望施設(1人目)
※
※こだま保育園は在園児保育の利用定員が満員となったため、現在利用可能な施設は「認定こども園向陽台」のみとなります。
(1個まで選択可能)
利用希望施設(1人目)
認定こども園向陽台
【25】
障害者手帳等の有無(1人目)
※
(1個まで選択可能)
障害者手帳等の有無(1人目)
有
無
【26】
障がいに係る手当等の受給状況(1人目)
※
(4個まで選択可能)
障がいに係る手当等の受給状況(1人目)
身体障害者手帳
療育手帳
精神障害者保健福祉手帳
特別児童扶養手当
該当なし
【27】
その他配慮すべき事項(1人目)
※
(1個まで選択可能)
その他配慮すべき事項(1人目)
有
無
【28】
その他配慮すべき事項詳細(1人目)
※
(3個まで選択可能)
その他配慮すべき事項詳細(1人目)
疾患等
食物アレルギー
その他
【29】
診断名等(1人目)
※
(200文字まで)
【30】
アレルギーのある食べ物(1人目)
※
(200文字まで)
【31】
その他の内容(1人目)
※
(200文字まで)
【32】
こどもの氏名(フリガナ)(2人目)
※
(200文字まで)
【33】
こどもの氏名(2人目)
※
(200文字まで)
【34】
こどもの生年月日(2人目)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【35】
こどもの性別(2人目)
※
(1個まで選択可能)
こどもの性別(2人目)
男
女
【36】
こどもの住所(2人目)
※
(1個まで選択可能)
こどもの住所(2人目)
申請者と同じ
申請者と異なる
【37】
こどもの現住所(郵便番号)(2人目)
※
(200文字まで)
【38】
こどもの現住所(2人目)
※
(200文字まで)
【39】
利用希望施設(2人目)
※
※こだま保育園は在園児保育の利用定員が満員となったため、現在利用可能な施設は「認定こども園向陽台」のみとなります。
(1個まで選択可能)
利用希望施設(2人目)
認定こども園向陽台
【40】
障害者手帳等の有無(2人目)
※
(1個まで選択可能)
障害者手帳等の有無(2人目)
有
無
【41】
障がいに係る手当等の受給状況(2人目)
※
(4個まで選択可能)
障がいに係る手当等の受給状況(2人目)
身体障害者手帳
療育手帳
精神障害者保健福祉手帳
特別児童扶養手当
該当なし
【42】
その他配慮すべき事項(2人目)
※
(1個まで選択可能)
その他配慮すべき事項(2人目)
有
無
【43】
その他配慮すべき事項詳細(2人目)
※
(3個まで選択可能)
その他配慮すべき事項詳細(2人目)
疾患等
食物アレルギー
その他
【44】
診断名等(2人目)
※
(200文字まで)
【45】
アレルギーのある食べ物(2人目)
※
(200文字まで)
【46】
その他の内容(2人目)
※
(200文字まで)
【47】
こどもの氏名(フリガナ)(3人目)
※
(200文字まで)
【48】
こどもの氏名(3人目)
※
(200文字まで)
【49】
こどもの生年月日(3人目)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【50】
こどもの性別(3人目)
※
(1個まで選択可能)
こどもの性別(3人目)
男
女
【51】
こどもの住所(3人目)
※
(1個まで選択可能)
こどもの住所(3人目)
申請者と同じ
申請者と異なる
【52】
こどもの現住所(郵便番号)(3人目)
※
(200文字まで)
【53】
こどもの現住所(3人目)
※
(200文字まで)
【54】
利用希望施設(3人目)
※
※こだま保育園は在園児保育の利用定員が満員となったため、現在利用可能な施設は 「認定こども園向陽台」のみとなります。
(1個まで選択可能)
利用希望施設(3人目)
認定こども園向陽台
【55】
障害者手帳等の有無(3人目)
※
(1個まで選択可能)
障害者手帳等の有無(3人目)
有
無
【56】
障がいに係る手当等の受給状況(3人目)
※
(4個まで選択可能)
障がいに係る手当等の受給状況(3人目)
身体障害者手帳
療育手帳
精神障害者保健福祉手帳
特別児童扶養手当
該当なし
【57】
その他配慮すべき事項(3人目)
※
(1個まで選択可能)
その他配慮すべき事項(3人目)
有
無
【58】
その他配慮すべき事項詳細(3人目)
※
(3個まで選択可能)
その他配慮すべき事項詳細(3人目)
疾患等
食物アレルギー
その他
【59】
診断名等(3人目)
※
(200文字まで)
【60】
アレルギーのある食べ物(3人目)
※
(200文字まで)
【61】
その他の内容(3人目)
※
(200文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
こども福祉部こども政策課(こども施策推進担当)
電話番号
0123-24-0341
メールアドレス
kodomoseisaku@city.chitose.lg.jp
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