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令和7年度若い世代の健康診査
若い世代の健康診査の申込みフォームです。
日程は令和8年1月26日(月)、1月27日(火)の2日間です。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名
※
(200文字まで)
【2】
性別
男性
女性
【3】
生年月日
※
対象は、昭和61年(1986年)4月2日から平成20年(2008年)4月1日生まれの方です。
(昭和61年4月2日~平成20年4月1日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【4】
住所(郵便番号)
※
対象は室蘭市民です。郵便番号は、数字のみご入力ください
(7文字)
【5】
住所(町名以下)
※
(200文字まで)
室蘭市
【6】
電話番号
※
日中、連絡のとれる電話番号をご記載ください。
(200文字まで)
【7】
受診日を選択してください
※
令和8年1月26日(月)受付時間12:45~13:00 (残り9)
令和8年1月26日(月)受付時間13:15~13:30 (残り15)
令和8年1月26日(月)受付時間13:45~14:00 (残り15)
令和8年1月26日(月)受付時間14:15~14:30 (残り12)
令和8年1月27日(火)受付時間12:45~13:00 (残り11)
令和8年1月27日(火)受付時間13:15~13:30 (残り12)
令和8年1月27日(火)受付時間13:45~14:00 (残り14)
令和8年1月27日(火)受付時間14:15~14:30 (残り14)
【8】
骨密度測定(オプション検査)を希望しますか
※
費用は別途1,000円かかります。受診の有無について、当日の変更はできませんのでご了承ください。
希望する
希望しない
【9】
託児を利用しますか
※
預け先がない方のみご利用いただけます(無料)
はい
いいえ
【10】
託児を利用するお子さんの氏名
※
(200文字まで)
【11】
託児を利用するお子さんの生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【12】
若い世代の健康診査を何で知りましたか
※
若い世代の健康診査を何で知りましたか
広報むろらん
室蘭公式LINE
室蘭公式X
ポスター・チラシ
個別通知
その他
生活習慣アンケート
【13】
現在、たばこを習慣的に吸っていますか
※
※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者を指します。条件1:最近1か月間吸っている
条件2:生涯で6か月以上吸っている、、又は合計100本以上吸っている
(1個まで選択可能)
現在、たばこを習慣的に吸っていますか
はい(条件1と条件2を両方満たす)
以前吸っていたが、最近1か月間は吸っていない(条件2のみ満たす)
いいえ(上記以外)
【14】
20歳の時の体重から10kg以上増加している
※
(1個まで選択可能)
20歳の時の体重から10kg以上増加している
はい
いいえ
現在の年齢が20歳以下である
【15】
1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施している
※
(1個まで選択可能)
1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施している
はい
いいえ
【16】
日常生活において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施している
※
(1個まで選択可能)
日常生活において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施している
はい
いいえ
【17】
ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い
※
(1個まで選択可能)
ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い
はい
いいえ
【18】
食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか
※
(1個まで選択可能)
食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか
何でもかんで食べることができる
歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある
ほとんどかめない
【19】
人と比較して食べる速度が速いですか。
※
(1個まで選択可能)
人と比較して食べる速度が速いですか。
速い
ふつう
遅い
【20】
就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ある
※
(1個まで選択可能)
就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ある
はい
いいえ
【21】
朝昼夕の3食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか
※
(1個まで選択可能)
朝昼夕の3食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか
毎日
時々
ほとんどしない
【22】
朝食を抜くことが週に3回以上ある
※
(1個まで選択可能)
朝食を抜くことが週に3回以上ある
はい
いいえ
【23】
お酒(日本酒、焼酎、ビール、洋酒など)を飲む頻度はどのくらいですか
※
※「やめた」とは、過去に月1回以上の習慣的な飲酒歴があった者のうち、最近1年以上酒類を摂取していない者を指します。
(1個まで選択可能)
お酒(日本酒、焼酎、ビール、洋酒など)を飲む頻度はどのくらいですか
週5~6日
週3~4日
週1~2日
月に1~3日
月に1日未満
月に1日未満やめた
飲まない(飲めない)
【24】
飲酒日の1日当たりの飲酒量
※
日本酒1合(アルコール度数15度・180ml)の目安:ビール(同5度:500ml)、焼酎(同25度・約110ml)、ワイン(同14度・約180ml)、ウイスキー(同43度・60ml)、缶チューハイ(同5度・約500ml、同7度・約350ml)
(1個まで選択可能)
飲酒日の1日当たりの飲酒量
1合未満
1~2合未満
2~3合未満
3~5合未満
5合以上
【25】
睡眠で休養が十分にとれている
※
(1個まで選択可能)
睡眠で休養が十分にとれている
はい
いいえ
【26】
運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか
※
(1個まで選択可能)
運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか
改善するつもりはない
改善するつもりである(概ね6か月以内)
近いうちに(概ね1か月以内)改善するつもりであり、少しずつ始めている
既に改善に取り組んでいる(6か月未満)
既に改善に取り組んでいる(6か月以上)
メンタルヘルスチェック
以下の5項目のうち2項目以上該当しており
、そのためにつらい気持ちになったり、毎日の生活に支障が出ている場合は、医療機関等への相談をおすすめします。
【27】
2週間以上ほとんど毎日、生活に充実感がない
※
(1個まで選択可能)
2週間以上ほとんど毎日、生活に充実感がない
はい
いいえ
【28】
2週間以上ほとんど毎日、これまで楽しんでやれていたことが、楽しめなくなった
※
(1個まで選択可能)
2週間以上ほとんど毎日、これまで楽しんでやれていたことが、楽しめなくなった
はい
いいえ
【29】
2週間以上ほとんど毎日、以前は楽にできていたことが、今ではおっくうに感じる
※
(1個まで選択可能)
2週間以上ほとんど毎日、以前は楽にできていたことが、今ではおっくうに感じる
はい
いいえ
【30】
2週間以上ほとんど毎日、自分が役に立つ人間だと思えない
※
(1個まで選択可能)
2週間以上ほとんど毎日、自分が役に立つ人間だと思えない
はい
いいえ
【31】
2週間以上ほとんど毎日、わけもなく疲れたような感じがする
※
(1個まで選択可能)
2週間以上ほとんど毎日、わけもなく疲れたような感じがする
はい
いいえ
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
室蘭市保健福祉部健康推進課
電話番号
0143-45-6610
メールアドレス
kenkou@city.muroran.lg.jp
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