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令和7年度占冠村新型コロナウイルス予防接種申し込み
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名
※
(20文字まで)
【2】
生年月日
※
(大正11年4月1日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和7年3月31日現在
?
歳 )
【3】
課税状況
※
翌年3月31日までに65歳以上の方は、課税状況により自己負担額が変わります。総務課税務担当に、課税状況について照会いたしますので、同意いただける方のみ申請手続きを進めてください。(課税世帯2,600円、非課税世帯0円)
課税状況
課税状況照会について同意します
【4】
住所
※
字中央
字双珠別
字占冠
字ニニウ
字上トマム
字中トマム
字下トマム
【5】
住所(建物名等)
(200文字まで)
【6】
電話番号
※
ハイフンなし
(20文字まで)
【7】
保険区分
※
(1個まで選択可能)
保険区分
後期高齢者医療保険
国民健康保険
その他
【8】
メールアドレス
【9】
接種希望日
※
Web受付の上限は各時間5人までとなっています。
上限数により選択できない場合はお電話でお問い合わせください。
(1個まで選択可能)
接種希望日
12月2日(火)14:00~14:20
(残り0人)
12月2日(火)15:00~15:20
(残り0人)
12月2日(火)16:00~16:20
(残り15人)
12月4日(木)14:00~14:20
(残り2人)
12月4日(木)15:00~15:20
(残り14人)
12月4日(木)16:00~16:20
(残り11人)
12月9日(火)14:00~14:20
(残り6人)
12月9日(火)15:00~15:20
(残り13人)
12月9日(火)16:00~16:20
(残り15人)
12月11日(木)14:00~14:20
(残り4人)
12月11日(木)15:00~15:20
(残り13人)
12月11日(木)16:00~16:20
(残り14人)
12月16日(火)14:00~14:20
(残り14人)
12月16日(火)15:00~15:20
(残り15人)
12月16日(火)16:00~16:20
(残り15人)
【10】
送迎の有無
※
送迎の有無
必要
不要
【11】
接種料金
※
12歳から65歳未満の方については、接種費用が6,500円自己負担となります。
接種料金
接種費用を理解したうえで接種を希望します
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
住民課 保健予防担当
電話番号
0167562122
メールアドレス
hoken@vill.shimukappu.lg.jp
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