令和7年度占冠村新型コロナウイルス予防接種申し込み
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
(20文字まで)
【2】
(大正11年4月1日以降)
【3】
翌年3月31日までに65歳以上の方は、課税状況により自己負担額が変わります。総務課税務担当に、課税状況について照会いたしますので、同意いただける方のみ申請手続きを進めてください。(課税世帯2,600円、非課税世帯0円)

課税状況
【4】
【5】
(200文字まで)
【6】
ハイフンなし
(20文字まで)
【7】
(1個まで選択可能)
保険区分
【8】
【9】
Web受付の上限は各時間5人までとなっています。
上限数により選択できない場合はお電話でお問い合わせください。

(1個まで選択可能)
接種希望日
  • (残り0人)
  • (残り0人)
  • (残り15人)
  • (残り2人)
  • (残り14人)
  • (残り11人)
  • (残り6人)
  • (残り13人)
  • (残り15人)
  • (残り4人)
  • (残り13人)
  • (残り14人)
  • (残り14人)
  • (残り15人)
  • (残り15人)
【10】
送迎の有無
【11】
12歳から65歳未満の方については、接種費用が6,500円自己負担となります。

接種料金
お問い合わせ先
部署名 住民課 保健予防担当
電話番号 0167562122
メールアドレス hoken@vill.shimukappu.lg.jp
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