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令和8年度 室蘭市歯周病検診
令和8年度 室蘭市歯周病検診の申込みフォームです。
対象者は、室蘭市に住民登録のある、令和9年4月1日時点で20・30・40・50・60・70歳の方です。
歯周病検診を受け、普段の口腔ケアを振り返り、お口の健康について考えましょう。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
受診者氏名(漢字)
※
(200文字まで)
【2】
受診者氏名(ふりがな)
※
(200文字まで)
【3】
生年月日
※
令和8年度 室蘭市歯周病検診の対象者は、受診日時点で室蘭市に住民登録のあり、令和9年4月1日時点で20歳、30歳、40歳、50歳、60歳、70歳の方です。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
住所( 町以下)
※
対象は室蘭市民です。
(200文字まで)
室蘭市
【5】
メールアドレス
※
連絡可能なメールアドレスを登録してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【6】
電話番号
※
(200文字まで)
【7】
この1年間に歯科健診(健診)を受けましたか。
はい
いいえ
【8】
希望する室蘭市内の歯科医院名
※
申請後、希望する歯科医院を変更する場合は、必ず健康推進課へお電話(0143-45-6610)ください。
(200文字まで)
【9】
自己負担の有無について(該当する方を選択下さい)
※
課税世帯の方は、自己負担1,300円が必要となります。市民税非課税世帯の方、生活保護世帯の方、後期高齢者医療制度加入者は、無料となります。
課税世帯
市民税非課税世帯、生活保護世帯、後期高齢者医療制度加入者
【10】
「自己負担なし」の資格確認
※
市民税非課税世帯の方及び生活保護世帯の方は課税状況、後期高齢者医療制度加入者は加入状況について確認することに同意ください。
(1個まで選択可能)
「自己負担なし」の資格確認
同意します
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
室蘭市健康推進課
電話番号
(0143)45-6610
メールアドレス
kenkou@city.muroran.lg.jp
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