申請者の氏名を入力してください。（苗字と名前の間に全角スペースを入力してください。　入力例：恵庭　太郎）
(全角200文字まで)

申請者のフリガナを入力してください。（苗字と名前の間に全角スペースを入力してください。　入力例：エニワ　タロウ）
(全角カナ200文字まで)

申請者の郵便番号ハイフン（-）を入れず入力して下さい。
(数字7文字)

申請者の住所を入力してください。
(100文字まで)

申請者の電話番号を（-）を入れず入力してください。
(数字10文字以上11文字まで)

購入したヘルメットの品名を入力してください。※市内店舗で購入した新品のヘルメットのみ対象です。

(全角50文字まで)

購入したヘルメットにある安全認証のマークを選択してください。※下記のマークがない場合は対象外です。

(5個まで選択可能)

安全認証マークが写ったヘルメットの写真を添付してください。　
※不鮮明等で確認ができない場合は再度提出をお願いする場合があります。
※データ容量が大きく送信できないと最初から入力となりますので、事前にデータ容量の調整をお願いします。　
(最大アップロードサイズ: 10MB)

消費税及び地方消費税を含む額を半角数字で入力してください。
(数字10文字まで)

購入額が3,000円以上の場合は3,000円入力してください。
3,000円以下の場合は購入額を入力してください。

(数字4文字まで)

ヘルメット購入の支払完了が確認できるものを添付してください。（レシート・領収書）
※購入金額、店舗名、日付が確認できるよう写してください。
※不鮮明等で確認できない場合は再度提出をお願いする場合があります。
※データ容量が大きく送信できないと最初から入力となりますので、事前にデータ容量の調整をお願いします。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

ヘルメット使用者（お子さま）の氏名を入力してください。（苗字と名前の間に全角スペースを入力してください。　入力例：恵庭　一郎）
(全角200文字まで)

ヘルメット使用者（お子さま）のフリガナを入力してください。（苗字と名前の間に全角スペースを入力してください。　入力例：エニワ　イチロウ）
(全角カナ200文字まで)

ヘルメット使用者（お子さま）の郵便番号ハイフン（-）を入れず入力して下さい。
(半角英数7文字)

ヘルメット使用者（お子さま）の住所を入力してください。
(100文字まで)

ヘルメット使用者（お子さま）の生年月日を選択してください。
(平成25年4月2日～令和4年4月1日の期間内)

ヘルメット使用者（お子さま）の住所、氏名、生年月日が確認できるものを次から選択してください。
(1個まで選択可能)

ヘルメット使用者（お子さま）の住所、氏名、生年月日が確認できる写真を添付してください。
※不鮮明等で確認できない場合は再度提出をお願いする場合があります。
※データ容量が大きく送信できないと最初から入力となりますので、事前にデータ容量の調整をお願いします。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

振込先の口座情報が確認できるものを添付してください。（通帳・キャッシュカード）
※金融機関名、口座番号、支店名（または支店番号）、口座名義人が確認できるよう写してください。
※不鮮明等で確認できない場合は再度提出をお願いする場合があります。
※データ容量が大きく送信できないと最初から入力となりますので、事前にデータ容量の調整をお願いします。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

下記の内容を読んで、□にチェックしてください。

・この書類に記載したヘルメットの使用者は、過去にこの助成金を受けていません。
・この書類に記載したヘルメットは使用者本人が着用し、転売、譲渡当を目的としたものではありません。
・購入したヘルメットは新品であり、中古（未使用品を含む）ではありません。また、安全基準の認証を受けているものです。
・助成金の交付を受けたヘルメットの使用時等に発生した事故、故障等について、交通安全運動推進委員会が一切の責任を負わないことを了承します。
・助成金交付後、この助成金の要件を満たしていないこと、虚偽の申請、その他不正な手段により助成金を受けたことが判明した場合は、指示に従い速やかに助成金を返還します。


(1個まで選択可能)