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苫小牧市立病院学資金貸与制度利用者選考試験申込(薬剤師)
募集案内及び申込時の注意事項を参照のうえ、お申込みください。
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代表的な例としては、以下の通りです。
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【1】
フリガナ
※
苗字と名前の間は1マス開けてください
(全角カナ20文字まで)
【2】
氏名
※
苗字と名前の間は1マス開けてください
(全角20文字まで)
【3】
生年月日
※
生年月日を入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和7年4月1日現在
?
歳 )
【4】
性別
該当する性別を入力してください
男
女
その他
【5】
大学名
現在在学中の大学名を記載してください
(200文字まで)
【6】
学部名
現在在学中の学部名(学科名)を記載してください
(200文字まで)
【7】
メールアドレス
※
メールアドレスを入力してください※試験に関するメールを受信できるよう設定してください当院からのメール(ドメイン~@tomakomai-city-hospital.com)
パーソナリティ検査専用アドレス(renraku@cbt-s.com)
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【8】
住所
※
・アパート名、部屋番号も入力してください・親族等の住所の場合は、方書も入力してください
(例:苫小牧市清水町1丁目5番20号 トマハイム101号室 苫小牧 太郎方)
(60文字まで)
〒
【9】
電話番号1
日中連絡のつく電話番号を入力してください
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
電話番号2
上記電話番号1の他に電話番号があれば入力してください
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】
貸与開始年月日
※
学資金の貸与を開始する年月を入力してください※2025年11月以降の年月を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【12】
貸与終了年月日
※
学資金の貸与を開始する年月を入力してください
※貸与終了月の末日を入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【13】
貸与期間
貸与月数を入力してください(入力例:24)
(1以上)
【14】
合計貸与額
?
【15】
在学期間1-1
最終の学校の入学年月を入力してください※【16】~【21】を1セットとして入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【16】
在学期間1-2
最終の学校の卒業年月を入力してください※【16】~【21】を1セットとして入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【17】
学校名1
上記在学期間1に対応する学校名を入力してください
(25文字まで)
【18】
学校所在地1
上記学校名1に対応する学校の所在地を入力してください(例:〇〇県〇〇市)
(10文字まで)
【19】
学部・学科・専攻課程1
上記学校名1に対応する学部、学科、専攻課程を入力してください(例:薬学部薬剤師学科)
(25文字まで)
【20】
卒業等の別1
上記学校名1に対応する卒業等の区分を選択してください
卒業
卒業見込み
中退
転校
【21】
在学期間2-1
在学期間1より前の分(中学校卒業後)の入学年月を入力してください※【22】~【27】を1セットとして入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【22】
在学期間2-2
在学期間2-1の卒業年月を入力してください※【22】~【27】を1セットとして入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【23】
学校名2
上記在学期間2に対応する学校名を入力してください
(25文字まで)
【24】
学校所在地2
上記学校名2に対応する学校の所在地を入力してください(例:〇〇県〇〇市)
(10文字まで)
【25】
学部・学科・専攻課程2
上記学校名2に対応する学部、学科、専攻課程を入力してください(例:薬学部薬剤師学科)
(25文字まで)
【26】
卒業等の別2
上記学校名2に対応する卒業等の区分を選択してください
卒業
卒業見込み
中退
転校
【27】
在学期間3-1
在学期間2より前の分(中学校卒業後)の入学年月を入力してください※【28】~【33】を1セットとして入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【28】
在学期間3-2
在学期間3-1の卒業年月を入力してください※【28】~【33】を1セットとして入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【29】
学校名3
上記在学期間3に対応する学校名を入力してください
(25文字まで)
【30】
学校所在地3
上記学校名3に対応する学校の所在地を入力してください(例:〇〇県〇〇市)
(10文字まで)
【31】
学部・学科・専攻課程3
上記学校名3に対応する学部、学科、専攻課程を入力してください(例:薬学部薬剤師学科)
(30文字まで)
【32】
卒業等の別3
上記学校名3に対応する卒業等の区分を選択してください
卒業
卒業見込み
中退
転校
【33】
在職期間1-1
最終の勤務先の入社年月を入力してください※【46】~【50】を1セットとして入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【34】
在職期間1-2
最終の勤務先の退社年月を入力してください(「在職中」の場合は、何も入力しないでください)※【46】~【50】を1セットとして入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【35】
勤務先名1
上記在職期間1に対応する勤務先名を入力してください(例:〇〇市立病院)
(25文字まで)
【36】
勤務先所在地1
上記勤務先名1に対応する勤務先所在地を入力してください(例:〇〇県〇〇市)
(10文字まで)
【37】
業種等1
上記勤務先名1に対応する業種、部門(部・科)、役職、職務内容、週勤務時間を入力してください
(50文字まで)
【38】
在職期間2-1
在職期間2より前の分の入社年月を入力してください※【51】~【55】を1セットとして入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【39】
在職期間2-2
在職期間2-1の退社年月を入力してください(「在職中」の場合は、何も入力しないでください)※【51】~【55】を1セットとして入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【40】
勤務先名2
上記在職期間2に対応する勤務先名を入力してください(例:〇〇市立病院)
(25文字まで)
【41】
勤務先所在地2
上記勤務先名2に対応する勤務先所在地を入力してください(例:〇〇県〇〇市)
(10文字まで)
【42】
業種等2
上記勤務先名2に対応する業種、部門(部・科)、役職、職務内容、週勤務時間を入力してください
(50文字まで)
【43】
薬剤師のイメージ
薬剤師という仕事に対して、どのようなイメージをお持ちか記載してください
(300文字まで)
【44】
長所・短所
あなたの長所・短所を教えてください
(300文字まで)
【45】
取り組んだ事
今までの人生の中で、最も興味を持って取り組んだ事を記載してください
(300文字まで)
【46】
その他
学歴欄や職歴欄で記載欄が足りなかった場合には、こちらに記載してください。
(150文字まで)
【47】
顔写真
※
写真を添付してください。(jpg,jpeg,png形式のみ添付可能です)※申込前3か月以内に撮影した無帽・上半身・正面向きの写真で、背景や影が無いものを添付してください
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【48】
成績証明書の写し
※
受験資格で必要な成績証明書の写しを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
苫小牧市立病院事務部経営管理課総務係
電話番号
0144-33-3131
メールアドレス
soumu@tomakomai-city-hospital.com
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