苫小牧市立病院学資金貸与制度利用者選考試験申込(薬剤師)
募集案内及び申込時の注意事項を参照のうえ、お申込みください。
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  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
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【1】
苗字と名前の間は1マス開けてください
(全角カナ20文字まで)
【2】
苗字と名前の間は1マス開けてください
(全角20文字まで)
【3】
生年月日を入力してください
【4】
該当する性別を入力してください
【5】
現在在学中の大学名を記載してください
(200文字まで)
【6】
現在在学中の学部名(学科名)を記載してください
(200文字まで)
【7】
メールアドレスを入力してください※試験に関するメールを受信できるよう設定してください当院からのメール(ドメイン~@tomakomai-city-hospital.com)
パーソナリティ検査専用アドレス(renraku@cbt-s.com)

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【8】
・アパート名、部屋番号も入力してください・親族等の住所の場合は、方書も入力してください
(例:苫小牧市清水町1丁目5番20号 トマハイム101号室 苫小牧 太郎方)

(60文字まで)
【9】
日中連絡のつく電話番号を入力してください

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
上記電話番号1の他に電話番号があれば入力してください
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】
学資金の貸与を開始する年月を入力してください※2025年11月以降の年月を入力してください。

【12】
学資金の貸与を開始する年月を入力してください
※貸与終了月の末日を入力してください

【13】
貸与月数を入力してください(入力例:24)
(1以上)
【14】
【15】
最終の学校の入学年月を入力してください※【16】~【21】を1セットとして入力してください

【16】
最終の学校の卒業年月を入力してください※【16】~【21】を1セットとして入力してください

【17】
上記在学期間1に対応する学校名を入力してください
(25文字まで)
【18】
上記学校名1に対応する学校の所在地を入力してください(例:〇〇県〇〇市)

(10文字まで)
【19】
上記学校名1に対応する学部、学科、専攻課程を入力してください(例:薬学部薬剤師学科)

(25文字まで)
【20】
上記学校名1に対応する卒業等の区分を選択してください

【21】
在学期間1より前の分(中学校卒業後)の入学年月を入力してください※【22】~【27】を1セットとして入力してください

【22】
在学期間2-1の卒業年月を入力してください※【22】~【27】を1セットとして入力してください

【23】
上記在学期間2に対応する学校名を入力してください
(25文字まで)
【24】
上記学校名2に対応する学校の所在地を入力してください(例:〇〇県〇〇市)

(10文字まで)
【25】
上記学校名2に対応する学部、学科、専攻課程を入力してください(例:薬学部薬剤師学科)

(25文字まで)
【26】
上記学校名2に対応する卒業等の区分を選択してください

【27】
在学期間2より前の分(中学校卒業後)の入学年月を入力してください※【28】~【33】を1セットとして入力してください

【28】
在学期間3-1の卒業年月を入力してください※【28】~【33】を1セットとして入力してください

【29】
上記在学期間3に対応する学校名を入力してください
(25文字まで)
【30】
上記学校名3に対応する学校の所在地を入力してください(例:〇〇県〇〇市)

(10文字まで)
【31】
上記学校名3に対応する学部、学科、専攻課程を入力してください(例:薬学部薬剤師学科)

(30文字まで)
【32】
上記学校名3に対応する卒業等の区分を選択してください

【33】
最終の勤務先の入社年月を入力してください※【46】~【50】を1セットとして入力してください

【34】
最終の勤務先の退社年月を入力してください(「在職中」の場合は、何も入力しないでください)※【46】~【50】を1セットとして入力してください

【35】
上記在職期間1に対応する勤務先名を入力してください(例:〇〇市立病院)

(25文字まで)
【36】
上記勤務先名1に対応する勤務先所在地を入力してください(例:〇〇県〇〇市)

(10文字まで)
【37】
上記勤務先名1に対応する業種、部門(部・科)、役職、職務内容、週勤務時間を入力してください

(50文字まで)
【38】
在職期間2より前の分の入社年月を入力してください※【51】~【55】を1セットとして入力してください

【39】
在職期間2-1の退社年月を入力してください(「在職中」の場合は、何も入力しないでください)※【51】~【55】を1セットとして入力してください

【40】
上記在職期間2に対応する勤務先名を入力してください(例:〇〇市立病院)

(25文字まで)
【41】
上記勤務先名2に対応する勤務先所在地を入力してください(例:〇〇県〇〇市)

(10文字まで)
【42】
上記勤務先名2に対応する業種、部門(部・科)、役職、職務内容、週勤務時間を入力してください

(50文字まで)
【43】
薬剤師という仕事に対して、どのようなイメージをお持ちか記載してください
(300文字まで)
【44】
あなたの長所・短所を教えてください
(300文字まで)
【45】
今までの人生の中で、最も興味を持って取り組んだ事を記載してください
(300文字まで)
【46】
学歴欄や職歴欄で記載欄が足りなかった場合には、こちらに記載してください。
(150文字まで)
【47】
写真を添付してください。(jpg,jpeg,png形式のみ添付可能です)※申込前3か月以内に撮影した無帽・上半身・正面向きの写真で、背景や影が無いものを添付してください
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【48】
受験資格で必要な成績証明書の写しを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
お問い合わせ先
部署名 苫小牧市立病院事務部経営管理課総務係
電話番号 0144-33-3131
メールアドレス soumu@tomakomai-city-hospital.com
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