簡易申請受付

帯広市児童虐待防止相談フォーム

帯広市の児童虐待防止に関する相談や情報提供を受け付けます。
連絡いただいた内容は、市役所担当者が確認させていただきます。
相談・情報提供いただいた方の秘密は守られますので、安心してご連絡ください。
なお、閉庁日にいただいた相談は、翌営業日以降の対応となります。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

はじめに

緊急性が高い児童虐待が疑われるようなとき（「子の命に関する」「今すぐ助けが必要」など）は、すぐに「児童相談所虐待対応ダイヤル（189）」へ電話してください。

相談・情報提供について

【1】関係性※

「あなた（相談・情報提供者）」と「子ども（虐待の疑いがある者）」との関係を選択してください。

本人
家族（父母、きょうだい、祖父母など）
所属機関の関係者（学校や保育所など）
知人・近隣住民・地域住民
その他

【2】情報提供者の所属機関

あなた（情報提供者）の所属機関名を入力してください。（学校名、保育所名など）
(50文字まで)

【3】情報提供者の氏名

あなた（情報提供者）の氏名を入力してください。（匿名希望の場合は「匿名」と入力してください。）
(50文字まで)

【4】情報提供者の電話番号

あなた（情報提供者）の電話番号を入力してください。
内容確認のため担当より連絡をする場合があります。情報が不足するときは対応できなくなってしまうことがありますので、できる限りご協力をお願いします。

(20文字まで)

【5】相談したい理由

どんなことがあって相談したい気持ちになりましたか？
(7個まで選択可能)

いたいことをされる（たたかれる、けられる）
悲しい気持ちになることを言われる、おこられる
無視される（話を聞いてもらえない）
ごはんを食べさせてもらえない
体をさわられるなどのイヤなことをされる
家のことをやらないといけない（料理、洗濯、掃除、きょうだいの世話など）
その他

【6】いやなことをする人

誰からいやなことをされましたか？
(4個まで選択可能)

父
母
親のパートナー
その他

【7】誰かに相談しましたか？

(5個まで選択可能)

親（父・母）に相談した
親族（祖父母など）に相談した
学校の先生に相談した
上記以外の人に相談した
誰にも相談していない

【8】連絡を取る方法※

あなたに連絡したいときはどの方法がいいですか？
(4個まで選択可能)

電話
家で会う
学校で会う
メール

【9】電話番号

電話番号を入力してください。
(200文字まで)

【10】電話連絡の希望について

担当より折り返しの電話をする場合の希望方法を選択してください。

日時指定
曜日指定

【11】電話の希望日

担当より折り返しの電話をする場合の希望日を入力してください。

※次の平日以降に設定してください。（当日、土日祝日は不可）
※初期値には入力当日が設定されますので、修正してください。

年月日

【12】電話の希望曜日

担当より折り返しの電話をする場合の希望曜日を選択してください。

(5個まで選択可能)

【13】電話の希望時間（１）

希望時間を入力してください。電話に出やすい時間を入力してください。
※業務の都合上、前後する場合があります。

：

【14】電話の希望時間（２）

希望時間を入力してください。電話に出やすい時間を入力してください。
※業務の都合上、前後する場合があります。

：

【15】住所

自宅の住所を入力してください。
(100文字まで)

〒

【16】学校名

通っている学校はどこですか？
学校で会うときは学校の先生に連絡します。

(20文字まで)

学校

【17】メールアドレス

メールアドレスを入力してください。
(200文字まで)

【18】氏名※

(50文字まで)

【19】生年月日※

年月日（現在？歳）

【20】相談したいこと

相談したいことについて自由に入力してください。
(1000文字まで)

【21】子どもの氏名

虐待を受けている恐れのある子どもの氏名を入力してください。（姓や名のみでもわかる情報で構いません）
複数名いる場合は、続けて入力してください。

(50文字まで)

【22】子どもの年齢

虐待を受けている恐れのある子どもの年齢を選択してください。
(3個まで選択可能)

未就学児（０～６歳）
小学生（７～１２歳）
中学生以上（１３歳～１８歳）
不明

【23】内容※

当てはまる内容を選択してください。
選択肢にないときは「その他」を選択し、内容を次の問いに入力してください。

(7個まで選択可能)

子どもへの暴力がある（叩かれる、蹴られるなど）
子どもに不自然な傷がある（あざ、打撲など）
子どもが怒鳴られている
子どもの泣き叫ぶ声が頻繁に聞こえる
子どもの衣類や身体がいつも汚れている
保護者が小さい子どもを家に残して外出している
子どもへ性的な行為がある（触る、見せるなど）
その他

【24】虐待者（疑い）

虐待が疑われる行為は誰によるものですか？
(3個まで選択可能)

【25】直近の発生日※

最近ではいつの出来事ですか？

年月日

【26】発生期間※

上記の内容はいつ頃からですか？

【27】発生頻度※

どのくらいの頻度で起きていますか？

【28】具体的な内容

そのほか具体的な内容を入力してください。

(9999文字まで)

【29】建物の位置情報について

建物の位置がわかる場合は地図にピン留めしてください。

緯度
経度

【30】発生場所の情報

住所がわかる場合は入力してください
(100文字まで)

〒

【31】建物名

建物の名前がわかる場合は入力してください
（例：帯広マンション　など）

(50文字まで)

【32】部屋番号

部屋番号がわかる場合は入力してください。
具体的にわからない場合は2階などでも構いません。
（例：101号室、A号室、2階　など）

(30文字まで)

部署名	子育て支援課
電話番号	0155-25-9700