難病医療費助成等に関する各種申請様式の郵送申込み
難病医療費助成等に関する各種申請様式の郵送申込み
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【1】※
すでに受給者証をお持ちですか。はじめて申請をする方ですか。※指定難病の手続きをされる場合で、患者様の住民票上の住所が札幌市にある場合は、札幌市の各区保健センターが申請窓口になりますので、本申請を中止し、お住まいの区の保健センターへお問い合わせください。

受給者証の有無
【2】
受給者証をお持ちで、受給者番号がわかる方は、受給者番号を入力してください。（複数疾患で受給者証がある方は、各受給者番号を入力してください。）
(数字50文字まで)
【3】※
申請する制度を選択してください。
手続きの種類（1）
【4】※
以下の２つから選択してください。
手続きの内容（１）
【5】※
手続きをする制度を選択してください。
(1個まで選択可能)
手続きをする制度を選択してください。
【6】※
償還払いの種類を選択してください。
(2個まで選択可能)
償還払いの種類
【7】※
手続きをする制度を選択してください。
(1個まで選択可能)
手続きをする制度を選択してください。
【8】※
手続きの種類を選んでください。
(9個まで選択可能)
手続きの種類（指定難病）
【9】※
手続きの種類を選んでください。
(8個まで選択可能)
手続きの種類（特疾_国）
【10】※
手続きの種類を選んでください。
(9個まで選択可能)
手続きの種類（特疾_道）
【11】※
手続きの種類を選んでください。
(9個まで選択可能)
手続きの種類（小慢）
【12】※
手続きの種類を選んでください。
(5個まで選択可能)
手続きの種類（国肝）
【13】※
手続きの種類を選んでください。
(3個まで選択可能)
手続きの種類（道肝）
【14】※
手続きの種類を選んでください。
(1個まで選択可能)
手続きの種類（先天）
【15】※
手続きの種類を選んでください。
(1個まで選択可能)
手続きの種類（在宅酸素）
【16】※
変更後の住所は次のいずれかに該当しますか。
(1個まで選択可能)
住所変更（変更後の市町村）
【17】※
お名前を入力してください。（例：北海　太郎　※姓と名の間にスペースを入れてください。）
(30文字まで)
【18】※
郵送先の住所を入力してください。※住所は、市、郡・町村名から入力いただき、枝番号、マンション等の建物名や部屋番号なども入力してください。
なお、下の欄の「〒郵便番号」を入力し、「住所検索」を押すと、自動で郵便番号の対象住所が入力されます。

(9999文字まで)
〒
【19】
連絡の取りやすい電話番号を入力してください。（市外局番から入力してください。）
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【20】※
申込完了のお知らせや内容確認をさせていただく場合に使用します。※上記の目的以外には使用しません。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 保健福祉部健康安全局地域保健課難病対策係
電話番号 011-206-6028
メールアドレス hofuku.tokushitsu@pref.hokkaido.lg.jp
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