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肝疾患に関する専門医療機関の指定に係る(新規・更新)申請
本申請について、例年3月に開催している北海道肝炎対策協議会の承認の後、専門医療機関に指定され、道から指定通知等が送付されます。申請から通知までタイムラグがあることが想定されますが、ご留意願います。
専門医療機関に指定されましたら、次のホームページに掲載されますので、御確認ください。
https://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/kst/112446.html
なお、本申請は「北海道肝疾患に関する専門医療機関指定要領」第3指定申請等(1)専門医療機関の指定申請に基づく申請であることを申し添えます。
北海道肝疾患に関する専門医療機関指定要領
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※
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×
【1】
申請区分
※
※更新については、肝疾患に関する専門医療機関宛て12月ごろに意向調査を行いますので、その後、入力いただきますようお願いします。
申請区分
新規
更新
【2】
医療機関名
※
(200文字まで)
【3】
開設者名
※
(200文字まで)
【4】
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)を配置している
※
※専門知識を有する医師が複数名いる場合は、設問19以降に記載してください。(最大5名)
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)を配置している
可
否
【5】
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)氏名
※
氏名:○○ ○○
(200文字まで)
【6】
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)勤務形態
※
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)勤務形態
常勤
非常勤
【7】
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)専門学会
※
(2個まで選択可能)
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)専門学会
日本肝臓学会
日本消化器病学会
【8】
インターフェロンなど抗ウイルス療法を適切に実施している
※
インターフェロンなど抗ウイルス療法を適切に実施している
可
否
【9】
超音波検査などにより肝がんの診断が可能である
※
超音波検査などにより肝がんの診断が可能である
可
否
【10】
学会等の診療ガイドラインに準ずる標準的治療を実施している
※
学会等の診療ガイドラインに準ずる標準的治療を実施している
可
否
【11】
肝疾患についてセカンドオピニオンを掲示する機能を持ちか、施設間連携によって対応が可能である
※
肝疾患についてセカンドオピニオンを掲示する機能を持ちか、施設間連携によって対応が可能である
可
否
【12】
かかりつけ医等地域の医療機関への診療支援等が可能である
※
かかりつけ医等地域の医療機関への診療支援等が可能である
可
否
【13】
医療機関所在地(郵便番号)
※
(200文字まで)
【14】
医療機関所在地(住所)
※
(200文字まで)
【15】
担当部署名
※
(200文字まで)
【16】
担当者職・氏名
※
(200文字まで)
【17】
電話番号
※
(200文字まで)
【18】
E-mail
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【19】
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)氏名(2)
氏名:○○ ○○
(200文字まで)
【20】
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)勤務形態(2)
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)勤務形態(2)
常勤
非常勤
【21】
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)専門学会(2)
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)専門学会(2)
日本肝臓学会
日本消化器病学会
【22】
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)氏名(3)
氏名:○○ ○○
(200文字まで)
【23】
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)勤務形態(3)
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)勤務形態(3)
常勤
非常勤
【24】
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)専門学会(3)
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)専門学会(3)
日本肝臓学会
日本消化器病学会
【25】
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)氏名(4)
氏名:○○ ○○
(200文字まで)
【26】
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)勤務形態(4)
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)勤務形態(4)
常勤
非常勤
【27】
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)専門学会(4)
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)専門学会(4)
日本肝臓学会
日本消化器病学会
【28】
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)氏名(5)
氏名:○○ ○○
(200文字まで)
【29】
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)勤務形態(5)
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)勤務形態(5)
常勤
非常勤
【30】
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)専門学会(5)
専門知識を有する医師(「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」)専門学会(5)
日本肝臓学会
日本消化器病学会
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部署名
保健福祉部感染症対策局感染症対策課感染症対策係
電話番号
011-231-4111(内線25-534)
メールアドレス
satou.takeru@pref.hokkaido.lg.jp
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