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美幌町学童保育所継続入所申込書(現況届)
※
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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以下のエラーがあります。
×
【1】
申請者の氏名
※
保護者の氏名
(30文字まで)
【2】
世帯主氏名
※
(30文字まで)
【3】
住所
※
(200文字まで)
美幌町字
【4】
電話番号
※
申請内容の確認等に使います
入力例:0123456789、012-345-6789
【5】
ご回答いただいたのは誰の電話番号ですか
※
お子さんから見た関係
父
母
兄
姉
弟
妹
その他
【6】
学童保育所名
※
学童保育所名
美幌学童保育所
東陽学童保育所
旭学童保育所
利用する児童について
【7】
利用児童氏名
※
(30文字まで)
【8】
生年月日
※
(平成28年4月2日~平成31年4月1日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【9】
性別
※
性別
男
女
【10】
学年
※
進級後の学年をお答えください
学年
2年生
3年生
4年生
土曜日の利用について
【11】
土曜日は利用しますか(見込み)
※
土曜日は利用しますか(見込み)
利用する
利用しない
【12】
土曜日はどの程度利用しますか(見込み)
※
土曜日はどの程度利用しますか(見込み)
毎週
不定期
【13】
土曜日ご利用の頻度(見込み)
※
土曜日ご利用の頻度(見込み)
月1回程度
月2回程度
月3回程度
月4回程度
世帯状況【入所児童以外で生計を同一にする方(最大10人までお答えください)】
※単身赴任等の場合も必ずお答えください
【14】
入所児童を除く世帯の人数
※
1人
2人
3人
4人
5人
6人
7人
8人
9人
10人以上
【15】
1人目 氏名
※
(30文字まで)
【16】
1人目 児童との続柄
※
父
母
兄
姉
弟
妹
その他
【17】
1人目 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【18】
1人目 勤務先・学校・保育園名
(50文字まで)
【19】
2人目 氏名
※
(30文字まで)
【20】
2人目 児童との続柄
※
父
母
兄
姉
弟
妹
その他
【21】
2人目 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【22】
2人目 勤務先・学校・保育園名
(50文字まで)
【23】
3人目 氏名
※
(30文字まで)
【24】
3人目 児童との続柄
※
父
母
兄
姉
弟
妹
その他
【25】
3人目 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【26】
3人目 勤務先・学校・保育園名
(50文字まで)
【27】
4人目 氏名
※
(30文字まで)
【28】
4人目 児童との続柄
※
父
母
兄
姉
弟
妹
その他
【29】
4人目 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【30】
4人目 勤務先・学校・保育園名
(50文字まで)
【31】
5人目 氏名
※
(30文字まで)
【32】
5人目 児童との続柄
※
父
母
兄
姉
弟
妹
その他
【33】
5人目 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【34】
5人目 勤務先・学校・保育園名
(50文字まで)
【35】
6人目 氏名
※
(30文字まで)
【36】
6人目 児童との続柄
※
父
母
兄
姉
弟
妹
その他
【37】
6人目 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【38】
6人目 勤務先・学校・保育園名
(50文字まで)
【39】
7人目 氏名
※
(30文字まで)
【40】
7人目 児童との続柄
※
父
母
兄
姉
弟
妹
その他
【41】
7人目 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【42】
7人目 勤務先・学校・保育園名
(50文字まで)
【43】
8人目 氏名
※
(30文字まで)
【44】
8人目 児童との続柄
※
父
母
兄
姉
弟
妹
その他
【45】
8人目 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【46】
8人目 勤務先・学校・保育園名
(50文字まで)
【47】
9人目 氏名
※
(30文字まで)
【48】
9人目 児童との続柄
※
父
母
兄
姉
弟
妹
その他
【49】
9人目 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【50】
9人目 勤務先・学校・保育園名
(50文字まで)
【51】
10人目 氏名
※
10人目までご回答ください
(30文字まで)
【52】
10人目 児童との続柄
※
父
母
兄
姉
弟
妹
その他
【53】
10人目 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【54】
10人目 勤務先・学校・保育園名
(50文字まで)
生活保護の受給状況
【55】
生活保護の受給
※
生活保護の受給
適用なし
適用あり
【56】
保護開始日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
税情報等利用の同意
【57】
学童保育所利用料算定に必要な住民税等の課税情報(同一世帯含む)及び世帯情報を閲覧することに同意します
※
学童保育所利用料算定に必要な住民税等の課税情報(同一世帯含む)及び世帯情報を閲覧することに同意します
同意します
添付資料
【58】
父 添付資料 表面
就労証明書などをスマホのカメラで写して添付撮影は文字が鮮明に写るようお願いします
添付が難しい場合は、書類で提出ください
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【59】
父 添付資料 裏面
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【60】
母 添付資料 表面
就労証明書などをスマホのカメラで写して添付撮影は文字が鮮明に写るようお願いします
添付が難しい場合は、書類で提出ください
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【61】
母 添付資料 裏面
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
福祉部社会福祉課児童支援グループ
電話番号
0152776541
メールアドレス
jidoug@town.bihoro.hokkaido.jp
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