士別市立病院　リモート面会ｗｅｂ予約フォーム
入院患者さんとのリモート面会（Zoom）予約フォームです。

[リモート面会可能時間帯]
　平日…午後２時から午後５時まで
　※休日はリモートでの面会はできません。対面での面会については病院ホームページをご確認ください。
　　https://www.city.shibetsu.lg.jp/shibetsushiritsubyoin/nyuin_omimai/4620.html

　　
[注意事項]
　１．患者さんの療養状況などによりご希望の時間帯に面会を行えない場合があります。
　２．面会できるかの確認が必要となりますので、余裕を持ってお申し込みください。
　３．Zoomを利用してのリモート面会となります。視聴環境はご自身でご用意ください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
面会を希望される患者さんの氏名を入力してください
(200文字まで)
【2】※
面会される方のお名前を入力してください（代表者のみ）
(200文字まで)
【3】※
患者さんへの面会を希望する日付を選択してください
※当日の予約はできません。また、休日はリモートによる面会ができません。

(令和7年7月1日～令和8年3月31日の期間内)
【4】※
面会を希望される時間帯を入力してください。
※平日午後２時から午後５時まで

：
【5】※
代表者の電話番号を入力してください
 入力例:0123456789、012-345-6789
【6】※
代表者のメールアドレスを入力してください
※後日ZoomのURL等を送付しますので、士別市立病院からのメール（byouinsohmuka@city.shibetsu.lg.jp)を受信できるよう設定してください

【7】※
フォーム上段に記載の面会に係る注意事項に同意しますか？
※当日の予約はできません。
※休日に申し込みされた場合、面会可能かのご連絡は翌平日以降となります。

(1個まで選択可能)
面会についての注意事項への同意
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名 士別市立病院経営管理部総務課
電話番号 0165-23-2166
メールアドレス byouinsohmuka@city.shibetsu.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス