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犬による被害届
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犬による被害届
【1】
申請年月日
※
入力例:2023/01/01、2023/1/1
【2】
届出人氏名
※
(200文字まで)
【3】
届出人住所
※
(9999文字まで)
〒
【4】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
被害者又は家畜の飼育者
【5】
被害者又は家畜の飼育者住所
(200文字まで)
【6】
被害者又は家畜の飼育者氏名
(200文字まで)
【7】
被害者又は家畜の飼育者年齢
(数字3文字まで)
被害状況
【8】
被害日時
※
入力例:2023/01/01、2023/1/1
【9】
被害発生場所
※
(200文字まで)
【10】
被害を受けた身体の場所
※
(200文字まで)
【11】
被害の程度
※
(200文字まで)
加害犬
【12】
犬の種類
(200文字まで)
【13】
犬の毛色
※
(200文字まで)
【14】
犬の性別
例:オス・メス等
(全角6文字まで)
【15】
体格
(200文字まで)
【16】
年齢
(2文字まで)
【17】
特徴
(200文字まで)
加害犬の飼育者(飼育者が判明している場合)
【18】
飼育者住所
(200文字まで)
【19】
飼育者氏名
(200文字まで)
【20】
その他参考事項
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
町民課環境住宅係
電話番号
015-572-3114
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