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くりやま暮らし体験事業参加申込フォーム
くりやま暮らし体験事業に参加される方は、希望施設の予約状況をご確認の上、こちらの申込フォームをご利用ください。
なお、体験期間が1週間に満たない場合のお申し込みは、事前にお問い合わせください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
代表者氏名
※
例:栗山 太郎
(全角20文字まで)
【2】
フリガナ
※
例:クリヤマ タロウ
(全角カナ100文字まで)
【3】
生年月日
※
入力例:2020/01/01、2020/1/1
【4】
性別
※
性別
男性
女性
【5】
職業
※
会社員
会社経営・役員
自営業
公務員
主婦
学生・その他
無職
【6】
郵便番号・住所
※
(400文字まで)
〒
【7】
電話番号
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
FAX番号
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
携帯電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
送信用メールアドレス
※
【11】
優先連絡方法
※
申し込みの内容について連絡させていただく場合があります。 (平日の9時~17時に連絡が取れる方法をお選びください)
自宅電話
携帯電話
Eメール
【12】
参加者氏名(2)
くりやま暮らし体験施設を利用されるすべての方 例:栗山 花子
(全角50文字まで)
【13】
フリガナ
例:クリヤマ ハナコ
(全角カナ100文字まで)
【14】
代表者からみた間柄
妻
夫
子
父(義父)・母(義母)
兄弟・姉妹
孫
親戚
友人
その他
【15】
生年月日
入力例:2020/01/01、2020/1/1
【16】
性別
性別
男性
女性
【17】
参加者氏名(3)
くりやま暮らし体験施設を利用されるすべての方 例:栗山 一郎
(全角50文字まで)
【18】
フリガナ
例:クリヤマ イチロウ
(全角カナ100文字まで)
【19】
代表者からみた間柄
子
父(義父)・母(義母)
兄弟・姉妹
孫
親戚
友人
その他
【20】
生年月日
入力例:2020/01/01、2020/1/1
【21】
性別
性別
男性
女性
【22】
参加者氏名(4)
くりやま暮らし体験施設を利用されるすべての方 例:栗山 二郎
(全角50文字まで)
【23】
フリガナ
例:クリヤマ ジロウ
(全角カナ100文字まで)
【24】
代表者からみた間柄
子
父(義父)・母(義母)
兄弟・姉妹
孫
親戚
友人
その他
【25】
生年月日
入力例:2020/01/01、2020/1/1
【26】
性別
性別
男性
女性
【27】
参加者氏名(5)
くりやま暮らし体験施設を利用されるすべての方 例:栗山 三郎
(全角50文字まで)
【28】
フリガナ
例:クリヤマ サブロウ
(全角カナ100文字まで)
【29】
代表者からみた間柄
子
父(義父)・母(義母)
兄弟・姉妹
孫
親戚
友人
その他
【30】
生年月日
入力例:2020/01/01、2020/1/1
【31】
性別
性別
男性
女性
【32】
体験希望施設(第1希望)
※
リーズン93については2室ございますが、振り分けは事務局で行います。
緑酔庵
リーズン93(101室・104室)
シャトレーゼコテージNo.1
シャトレーゼコテージNo.2
シャトレーゼコテージNo.3
【33】
体験希望施設(第2希望)
緑酔庵
リーズン93(101室・104室)
シャトレーゼコテージNo.1
シャトレーゼコテージNo.2
シャトレーゼコテージNo.3
【34】
体験希望施設(第3希望)
緑酔庵
リーズン93(101室・104室)
シャトレーゼコテージNo.1
シャトレーゼコテージNo.2
シャトレーゼコテージNo.3
【35】
体験希望開始日(入室日)
※
体験希望期間の開始日(チェックイン日)を入力してください。
入力例:2020/01/01、2020/1/1
【36】
体験希望終了日(退室日)
※
体験希望期間の終了日(チェックアウト日)を入力してください。
入力例:2020/01/01、2020/1/1
【37】
北海道への移動手段(道外の方)
フェリー(商船三井フェリー)
フェリー(その他)
飛行機
鉄道
【38】
栗山町への移動手段
※
道外の方は港や空港などからの移動手段を選択ください。
自家用車
レンタカー
鉄道・バス
その他
【39】
寝具レンタル希望
※
寝具レンタル希望の方に有料にて貸し出ししています。 ※レンタル料については「寝具レンタル料金表」を参照 ※シャトレーゼコテージは全棟寝具備付
寝具レンタル希望
希望する
希望しない
【40】
連絡事項・その他
(300文字まで)
【41】
くりやま暮らし体験事業に申し込み(体験)された回数は何回目ですか?
※
くりやま暮らし体験事業に申し込み(体験)された回数は何回目ですか?
初めて
2回目
3回目
4回目
5回目以上
【42】
【41】で「初めて」とお答えになった方にお伺いします。くりやま暮らし体験事業の情報はどこで知りましたか?
※
複数回答可
(11個まで選択可能)
【41】で「初めて」とお答えになった方にお伺いします。くりやま暮らし体験事業の情報はどこで知りましたか?
くりやま移住促進協議会のホームページ
北海道で暮らそう!ホームページ(くらすべ北海道)
くりやま移住促進協議会のパンフレット
北海道ではじめる暮らしガイドブック
友人・知人からの紹介
北海道暮らしフェア(東京・大阪・名古屋)
栗山町移住相談会(東京・札幌)
北の大地への移住情報メールマガジン(道庁)
北海道で暮らそう!メールマガジン(くらすべ北海道)
雑誌
その他
【43】
【41】で「初めて」とお答えになった方にお伺いします。くりやま暮らし体験事業に申し込まれた目的は何ですか?
※
「二地域居住」:現在お住まいの住宅の他にもう一つの住宅(2軒目)をつくること
【41】で「初めて」とお答えになった方にお伺いします。くりやま暮らし体験事業に申し込まれた目的は何ですか?
完全移住の候補地として
二地域居住の候補地として
その他(下記に具体的に記入ください)
【44】
これまで他の市町村(北海道外も含む)でちょっと暮らし体験(短期移住体験)されたことはありますか?
※
これまで他の市町村(北海道外も含む)でちょっと暮らし体験(短期移住体験)されたことはありますか?
ない
ある(下記に体験された直近の市町村名、時期、期間を記入)
【45】
くりやま暮らし体験期間中、どのように過ごす予定ですか?
※
複数回答可
(5個まで選択可能)
くりやま暮らし体験期間中、どのように過ごす予定ですか?
移住するため住宅(土地)探し
移住するための就業先探し
栗山町の生活を知るためのまち巡り
近隣市町の状況を知るための近隣のまち巡り
その他
【46】
【45】で「その他」と回答された方に伺います。具体的にどのように過ごす予定ですか?
(300文字まで)
【47】
平成30年度に北海道内でちょっと暮らし体験を予定している市町村はございますか
平成30年度に北海道内でちょっと暮らし体験を予定している市町村はございますか
ない
ある(下記に予定している市町村名を記入してください)
【48】
くりやま暮らし体験事業について質問や要望などありましたら記入ください。
(300文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
くりやま移住促進協議会(栗山町役場若者定住推進室)
電話番号
0123-73-7521
メールアドレス
iju@town.kuriyama.hokkaido.jp
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