簡易申請受付

プレママ・ママの安心訪問事業

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

　プレママ・ママの安心訪問事業の訪問希望日申請フォームになります。
　ご入力いただいた日程をもとに、アドバイザーと調整し、調整後担当者より利用に関するご連絡をさせていただきます。

※こちらの利用には事前申請・利用証の発行が必要となります。
　まだ、申請書の提出がお済みでない場合には、
　担当者（0144-32-6411）までご連絡ください。

※調整までに数日お時間をいただく場合がございます。お急ぎの場合には、担当者（0144-32-6411）までご連絡ください。

訪問希望日時について

【1】調整方法※

アドバイザーとの調整後、担当者からご連絡させていただきます。

☎電話希望の場合：
　お電話の繋がりやすい時間帯があればご入力をお願いします。ご希望いただいた時間にお電話が難しい場合もございますので、あらかじめご了承ください。

✉メール希望の場合：
　調整の関係上、早め（2～3日以内）のご返信にご協力ください。また、メールのご返信がない場合・早めのご訪問を希望された場合等には、お電話にてご連絡させていただく場合がございます。

電話
メール

【2】訪問希望日・時間※

例：
日付：令和5年4月3日～令和5年4月14日まで
　　　令和5年4月5・11日は予定があるため×。
時間：午前中を希望（令和5年4月6日は午後2時以降なら）

(200文字まで)

【3】相談内容や気になっていること※

相談内容や気になっていることなどを具体的に教えてください。

例：
妊娠中：出産準備、出産後のイメージについて経験談を聞きたい
育児中：子どもとの関わり方、上の子との関わり方、遊び方、お出かけ先
ふたご：ふたご育児・コツについて
その他：誰かと話したい、試しに使ってみたい　　　　　　　　　　　　　など…

(500文字まで)

利用者（妊婦さん・産婦さん）について

【4】母子健康手帳番号

母子健康手帳に記載している番号をご入力ください。
例：202200000（9桁）

(9文字まで)

【5】お名前（ひらがな）※

利用される方（妊婦さん・産婦さん）のお名前を入力してください。
例：苫小牧　花子

(10文字まで)

【6】生年月日※

年月日

【7】電話番号※

アドバイザーとの調整後、担当からご連絡させていただきます。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【8】メールアドレス※

申込完了後に、『受付完了』のメールをお送りいたします。

【9】駐車場※

ご自宅に、アドバイザーの車両を駐車可能なスペースはございますか。
また、『ある』と回答された方は、駐車スペースの番号や目印などを教えてください。

ない
ある

【10】訪問希望日について※

〇後日、アドバイザーと調整後、担当からご連絡させていただきます。
　調整には、数日お時間をいただく場合がございます。

〇お急ぎの訪問を希望される場合には、担当者（0144-32-6411）までご連絡ください。

確認しました

部署名	健康こども部健康支援課
電話番号	0144-32-6411、0144-32-6410
メールアドレス	kenkosien@city.tomakomai.hokkaido.jp