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R7年秋の健診(検診)申し込み
健診名、日時、ご住所、ご氏名など必要事項を入力ください。
健診・がん検診等の受診は年1回です。
ご不明な点がありましたら、保健福祉課までお問い合わせください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
健診項目
※
特定健診は40~74歳の国民健康保険の方のみ受けられます。30代健診は30~39歳の国民健康保険者と後期健診は75歳以上の方が受診できます。
(8個まで選択可能)
健診項目
特定健診(40~74歳の国民健康保険加入者)
30代健診(30~39歳の国民健康保険加入者)
後期健診(75歳以上の方)
胃がん(40歳以上)
ピロリ菌検査(胃がん検診の受診が条件)
肺がん(30歳以上)
大腸がん(30歳以上)
前立腺がん(50~78歳)
肝炎検査(40歳以上で検査歴のない方)
【2】
健診日・会場・時間
※
健診日と時間を選択してください。随時満員となり次第締め切りとなります。
9月19日(金)げんき21
9月20日(土)げんき21
10月26日(日)げんき21
10月27日(月)げんき21
10月28日(火)かぜる西
7:00ー7:15(919)がんのみ受付可
7:30ー7:45(919)がんのみ受付可
8:00ー8:15(919)がんのみ受付可
8:30ー8:45(919)
9:00ー9:15(919)がんのみ受付可
9:30ー9:45(919)
10:00ー10:15(919)
10:30ー10:45(919)
11:00ー11:15(919)
7:00ー7:15(920)がんのみ受付可
7:30ー7:45(920)がんのみ受付可
8:00ー8:15(920)がんのみ受付可
8:30ー8:45(920)がんのみ受付可
9:00ー9:15(920)
9:30ー9:45(920)
10:00ー10:15(920)
10:30ー10:45(920)
11:00ー11:15(920)
7:00ー7:15(1026)がんのみ受付可
7:30ー7:45(1026)がんのみ受付可
8:00ー8:15(1026)
8:30ー8:45(1026)
9:00ー9:15(1026)
9:30ー9:45(1026)
10:00ー10:15(1026)
10:30ー10:45(1026)
11:00ー11:15(1026)
7:00ー7:15(1027)がんのみ受付可
7:30ー7:45(1027)
8:00ー8:15(1027)
8:30ー8:45(1027)
9:00ー9:15(1027)
9:30ー9:45(1027)
10:00ー10:15(1027)
10:30ー10:45(1027)
11:00ー11:15(1027)
7:00ー7:15(1028)
7:30ー7:45(1028)
8:00ー8:15(1028)
8:30ー8:45(1028)
9:00ー9:15(1028)
【3】
住所
※
遠軽町以下から入力してください
(400文字まで)
【4】
氏名
※
(20文字まで)
【5】
氏名のふりがな
(20文字まで)
【6】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【7】
電話番号
※
例)42-1234なら421234 090-1234-5678なら09012345678
(半角英数30文字まで)
【8】
メールアドレス
※
【9】
加入保険の種類
※
国民健康保険
後期高齢高齢者医療保険
その他
【10】
託児
げんき21の会場では託児も行っていますので、小さなお子さんのいる方も安心して受けられます。ご希望の方は予約が必要ですので、電話でご相談ください。
託児
希望あり
【11】
託児について
託児の人数とお子様の年齢をご記入ください
(20文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
保健福祉課
電話番号
0158-42-4813
メールアドレス
e-hoken@engaru.jp
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