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令和7年度 苫小牧市国民健康保険 PET/CTがん検診事業の申し込み(再募集)
苫小牧市国民健康保険に加入する30歳以上の被保険者を対象に、PET/CTがん検診事業を実施します。
【申し込み前に】
迷惑メール設定をしている場合は、「申し込み完了メール」が届かない可能性があります。解除のうえ、申し込みをしてください。
【申し込み方法】
下記のフォームに必要事項を入力し、【確認】ボタンを押してください。
入力確認画面が表示されますので、内容に間違いがないかお確かめのうえ、【送信】ボタンを押してください。
最後に、「申し込みを受け付けました」と表示されたことを確認してください。
【申し込み後】
「申し込み完了メール」が届きます。
メールが届かない場合は、保険年金課給付係までご連絡ください。
申し込みが定員を超えた場合は、抽選となります。
助成条件を確認したうえで、【8月末までに「受診決定通知書」又は「受診不決定通知書」をお送りいたします】ので、お待ちください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
加入している保険制度
※
加入している保険制度を選択してください。
加入している保険制度
国民健康保険
その他(社会保険、後期高齢者医療制度等)【申請不可】
【2】
受診者氏名(漢字)
※
受診者氏名(漢字)を入力してください。
氏と名の間は1字あけてください。
(50文字まで)
【3】
受診者氏名(カナ)
※
受診者氏名(カナ)を入力してください。
氏と名の間は1字あけてください。
(全角カナ50文字まで)
【4】
生年月日
※
生年月日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
郵便番号
※
郵便番号を入力してください。
(数字7文字)
【6】
住所
※
住所を入力してください。
(50文字まで)
【7】
電話番号(自宅)
電話番号(自宅)を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
電話番号(携帯)
電話番号(携帯)を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
メールアドレス
※
メールアドレスを入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
国民健康保険脳ドックの助成について
※
国民健康保険脳ドックと重複して申請していませんか?
国民健康保険脳ドックの助成について
脳ドックは申請していない。
脳ドックも申請している。【重複申請不可】
【11】
病院への情報提供について
※
必要に応じて、過去に苫小牧市立病院で撮影した画像等について、王子総合病院へ情報提供することに同意しますか?
病院への情報提供について
同意します。
同意しません。【申請不可】
【12】
市への情報提供について
※
医療機関から市へ受診結果を情報提供することに同意しますか?
市への情報提供について
同意します。
同意しません。【申請不可】
【13】
受診勧奨について
※
受診期間間近で未受診の場合、市から確認の連絡が入ることに同意しますか?
受診勧奨について
同意します。
同意しません。【申請不可】
【14】
アンケートについて
※
受診結果により、市から医療機関受診についての健康アンケートを実施する場合があることに同意しますか?
アンケートについて
同意します。
同意しません。【申請不可】
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
市民生活部 保険年金課
電話番号
0144-32-6425
メールアドレス
ho-nen@city.tomakomai.hokkaido.jp
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