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令和7年度こころといのちの講演会 参加受付フォーム
R8.3.7(土)開催予定のこころといのちの講演会の参加受付フォームです。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
参加される方のお名前(漢字)をご入力ください。
※
例:苫小牧 太郎
(30文字まで)
【2】
参加される方のお名前(カナ)をご入力ください。
※
例:トマコマイ タロウ
(30文字まで)
【3】
参加される方の生年月日をご入力ください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
参加される方のご連絡先を入力してください。
※
ご入力いただいた電話番号は、講演会の中止や変更など、緊急時のご連絡にのみ使用させていただきます。
(30文字まで)
【5】
お住まいの地域を教えてください。
※
お住まいの地域を教えてください。
苫小牧市内
苫小牧市外
【6】
【5】で「苫小牧市外」を選択された方へ
※
具体的な地域を教えてください。
例:白老町、千歳市 など
(30文字まで)
【7】
過去に苫小牧市のゲートキーパー養成講座を受講したことはありますか。
※
過去に苫小牧市のゲートキーパー養成講座を受講したことはありますか。
ある
ない
【8】
【7】で「ある」を選択された方へ
※
ゲートキーパー養成講座で配付している「ゲートキーパー手帳」をお持ちですか。
お持ちの方 ⇒ 講演会当日にご持参ください。
お持ちでない方 ⇒ 当日会場でお渡しいたします。
【7】で「ある」を選択された方へ
持っている
持っていない
【9】
注意事項:今回の講演会会場について
※
会場は、令和8年3月に開館予定の「苫小牧市民文化ホール」です。
「苫小牧市民会館」ではありませんので、ご注意ください。
注意事項について、
注意事項:今回の講演会会場について
理解した
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
苫小牧市役所健康こども部健康支援課
電話番号
(0144)32-6410
メールアドレス
kenkosien@city.tomakomai.hokkaido.jp
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