北斗市国民健康保険　脳ドック検診申込書
〇対象者

・３０歳以上７５歳未満の方(受診日時点)

・北斗市国民健康保険に加入している方

・前年度受診していない方



〇定員

２００名（定員となり次第、締め切らせていただきます。）



〇自己負担額

８，０００円
※脳ドック検診料は健康保険適用外費用のため、市で実施している医療費助成(重度心身障がい者・ひとり親家庭・老人)の対象とはなりませんのでご注意ください。


〇申込み受付期間

令和７年５月１６日（金）８時３０分　～　令和８年２月２８日（土）１７時００分　

（定員となり次第、締め切らせていただきます。）

※『検査項目比較表』は”必ず”ご確認ください。
決定後の医療機関変更はお受けできかねますのでご了承ください。
【令和７年度検査項目比較表はこちら】
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
受診希望者情報
【1】※
例：1234567

※国民健康保険証中段の番号をご入力ください。
※社会保険の方は受診できません。（協会けんぽ等）

(整数7桁まで)
【2】※
例：0490192
(数字7文字まで)
【3】※
例：北斗市中央１丁目３番１０号　マンション北斗５０１号室
(100文字まで)
【4】※
名字と名前の間を一文字あけて入力してください
例：ホクト　ハナコ

(全角20文字まで)
【5】※
名字と名前の間を一文字あけて入力してください
例：北斗　花子

(全角10文字まで)
【6】※
例：昭和５５年３月１１日
【7】※
申し込み時点の年齢をご入力ください
例：40

(数字2文字)
【8】※
(1個まで選択可能)
性別
【9】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
確認事項
【10】※
(1個まで選択可能)
心臓ペースメーカーを装着している
【11】※
(1個まで選択可能)
暗所、閉所恐怖症である
【12】※
(1個まで選択可能)
脳神経外科にて治療歴がある
【13】※
例：人工関節、人工内耳、外科用クリップ、金歯銀歯など

(1個まで選択可能)
体内に金属あるいは磁気性質をもつものが埋め込まれている
【14】※
(1個まで選択可能)
妊娠（可能性含む）している
【15】※
下記より選択してください
【16】※
下記より選択してください
【17】※
全てご確認ください。
※すべてにチェックがつかないと申込できません。

(5個まで選択可能)
その他確認
【18】
（受付完了メールが不要な場合は入力不要です）
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お問い合わせ先
部署名 国保医療課
電話番号 ０１３８－７３－３１１１（内線１２５）
メールアドレス kokuhoiryo@city.hokuto.hokkaido.jp
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