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[熊石]子宮・乳がん検診Web予約フォーム
こちらは令和8年10月26日に実施する検診の予約フォームです。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
Web予約フォームの受付は令和8年10月9日までです。
お二人様のご予約をご希望の場合は、お一人様ずつご予約が必要です。
※Web予約と電話予約は時間帯を分けて受付をしております。
Web予約に空きがない場合であってもお電話(01398-2-3112)で予約を受け付けられる場合があります。
ご希望の時間帯に空きがない場合はお手数ですがお電話でお問い合わせください。
【1】
姓
※
(全角50文字まで)
【2】
名
※
(全角50文字まで)
【3】
セイ(フリガナ)
※
(全角カナ50文字まで)
【4】
メイ(フリガナ)
※
(全角カナ50文字まで)
【5】
宛名番号
※
(数字10文字まで)
【6】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【7】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
メールアドレス
※
【9】
健康保険・保険者番号
※
生活保護
を受給している方は
「00000000」
と入力してください。
(整数8桁まで)
【10】
健康保険・記号
※
(200文字まで)
【11】
健康保険・番号
※
(200文字まで)
【12】
検診項目(子宮・乳がん検診単独)
※
(2個まで選択可能)
検診項目(子宮・乳がん検診単独)
子宮がん検診(頸部:¥2,000・体部:¥1,000)【20歳以上の女性に限る】
乳がん検診[マンモグラフィ](50歳以上:¥1,800・49歳以下:¥2,000)【30歳以上の女性に限る】
【13】
日程/会場(子宮・乳がん検診単独)
※
10月26日(月)/ふれあい交流センターくまいし館 (残り16)
【14】
時間
※
午前8:45~午前9:00 (残り0)
午前9:15~午前9:30 (残り1)
午前9:45~午前10:00 (残り3)
午前10:15~午前10:30 (残り3)
午後0:45~午後1:00 (残り3)
午後1:15~午後1:30 (残り3)
料金と対象者
「確認」を選択後、「□受付確認メールに申請内容を記載する」にチェックを入れることで、受付確認メールに申請内容(予約した日付や時間、検診項目等)を記載することが出来ます
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
八雲町住民サービス課住民福祉係
電話番号
01398-2-3112
メールアドレス
juminsv@town.yakumo.lg.jp
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