「中垣哲也オーロラ映像投影&トークライブ」参加申込フォーム
帯広市児童会館で12月21日に開催する「中垣哲也オーロラ映像投影&トークライブ」の参加申込フォームです。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
代表者1名の名前を入力してください。(例)オビヒロ タロウ

(200文字まで)
【2】
普段連絡の取れる電話番号を入力してください。
(例)0155-24-2434

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【3】
お住まいの地域にチェックを入れてください
居住地
【4】 (残り206人)
参加される時間帯を選択し、参加される全員の人数を入力してください。
複数回の参加を希望される場合は、各回個別に入力する必要がございます。
お手数ですが、このページを再度開き、それぞれご入力ください。

(70人まで)
(70人まで)
(70人まで)
原則として、「ファミリー向け」の回は小学生以上、「一般向け」の回は中学生以上が対象となります。途中の入退室はできません。
演出の都合上、場内は暗くなります。また、「一般向け」の回は、中学校程度の理科の知識を用いた説明があります。
11:10の回は、シンガーソングライターCarin氏のミニライブも同時開催いたします。
参加人数の内訳
【5】
大人の人数を入力してください。
(0~70の範囲内)
【6】
高齢者(65歳以上)の人数を入力してください。
(0~70の範囲内)
【7】
高校生の人数を入力してください。
(0~70の範囲内)
【8】
大人の人数を入力してください。
(0~70の範囲内)
【9】
幼児の人数を入力してください。
(0~70の範囲内)
【10】
合計
【11】
イベント当日は駐車場が混み合うことが予想されます。時間に余裕を持ってご来館願います。

(1個まで選択可能)
注意事項
【12】
1公演につき、下記の入場料が必要になります。当日、2階廊下の受付でお支払いください。
※現金のみの取り扱いとなっております。

当日は公演開始45分前から2階廊下で受付を開始します。(初回のみ9時から)
開始15分前までに2階廊下で受付をお済ませください。
お問い合わせは帯広市児童会館(0155-24-2434)まで。
お問い合わせ先
部署名 帯広市児童会館
電話番号 0155-24-2434
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