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R5年度新型コロナワクチン秋開始接種申請
R5年9月20日～R6年3月に実施する新型コロナワクチン接種の申請フォームです。
生後6ヵ月以上の方が申請することができます。
必要事項を入力してください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
接種を希望される方の氏名をご入力ください。
(30文字まで)
【2】※
接種を希望される方の生年月日をご入力ください。
(昭和33年9月21日以降)
【3】※
現在の年齢をご入力ください。
※1歳未満の方は月齢を入力してください（例：10か月）

(全角1文字以上4文字まで)
【4】※
問い合わせ可能な電話番号をご入力ください（ご入力いただいた内容につきまして、確認させていただく場合があります）。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 上士幌町保健福祉課健康増進担当（ふれあいプラザ）
電話番号 01564-2-4128
メールアドレス fureaiplaza@town.kamishihoro.hokkaido.jp
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