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住民健診/子宮・乳がん検診Web予約フォーム
こちらは令和8年6月3日～5日に実施する健診の予約フォームです。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字（①,②）
ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
Web予約フォームの受付は令和8年5月24日までです。
複数名のご予約をご希望の場合は、お一人様ずつご予約が必要です。
基本健診を受けられる40～74歳の社会保険被扶養者の方は保険情報の入力が必要ですので事前にご確認ください。
Web予約に空きがない場合であってもお電話（0137-64-2111）で予約を受け付けられる場合があります。
ご希望の時間帯に空きがない場合はお手数ですがお電話でお問い合わせください。
【1】
姓
※
(全角50文字まで)
【2】
名
※
(全角50文字まで)
【3】
セイ(フリガナ)
※
(全角カナ50文字まで)
【4】
メイ(フリガナ)
※
(全角カナ50文字まで)
【5】
宛名番号
※
(数字10文字まで)
【6】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【7】
性別
※
性別
男
女
【8】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
メールアドレス
※
【10】
健康保険
※
加入されている健康保険の種類をお選びください。
※建設国保など「国保」と名称につくものであっても八雲町国民健康保険以外の場合は「その他」をお選びください。
健康保険
八雲町国民健康保険
後期高齢者医療
生活保護
その他（共済組合、協会けんぽなど）
【11】
健康保険・本人/家族
※
健康保険の種類で「その他」を選ばれた方は、いずれかをお選びください。
健康保険・本人/家族
本人
家族（被扶養者）
【12】
大腸がん検診"のみ"の受診ですか？
※
大腸がん検診のみ
を受診する場合は「はい」を選択してください。
大腸がん検診"のみ"の受診ですか？
はい
いいえ
【13】
子宮がん検診"のみ"、乳がん検診"のみ"、子宮・乳がん検診"のみ"の受診ですか？
※
子宮がん検診"のみ"、乳がん検診"のみ"、子宮・乳がん検診"のみ"
を受診する場合は「はい」を選択してください。
子宮・乳がん検診以外の検診も一緒に受けられる場合は「いいえ」を選択してください。
子宮がん検診"のみ"、乳がん検診"のみ"、子宮・乳がん検診"のみ"の受診ですか？
はい
いいえ
【14】
検診項目
※
(10個まで選択可能)
検診項目
基本健診(￥0)【15歳以上の方に限る】
肺がん検診(￥500)【40歳以上の方に限る】
胃がん検診(￥1,500)【35歳以上の方に限る】
大腸がん検診(￥700)【35歳以上の方に限る】
肝炎ウイルス検査(￥1,000)【40歳以上の方に限る】
ピロリ菌抗体検査(￥1,000)【40歳以上の方に限る】
エキノコックス症検査(￥0)【15歳以上の方に限る】
子宮がん検診(頸部:￥2,000・体部:￥1,000)【20歳以上の女性に限る】<4日・5日のみ>
乳がん検診[マンモグラフィ](50歳以上:￥1,800・49歳以下:￥2,000)【30歳以上の女性に限る】<4日・5日のみ>
骨粗鬆症検診(￥1,000)【40歳以上の女性に限る】<5日のみ>
【15】
検診項目
[オプション検査]
(6月5日のみ実施)
マンモグラフィは30歳代など若年層の方では乳腺が発達しているため、病変部が判別しにくい場合があります。そのため、オプション検査として乳房超音波検査を受診することが出来ます。
(1個まで選択可能)
検診項目
乳房超音波検査(￥5,665)
【16】
日程/会場
※
◆6月5日は「レディースデイ」です。女性の方のみ受診出来ます。マンモグラフィ・乳房超音波検査、問診は女性スタッフが対応します。医師、受付・会計、上記以外の検診項目は男性スタッフが対応する場合があります。※男性の方は受診出来ませんので、別日程をご検討下さい。
◆6月4日と5日は託児があります。小学校入学前のお子様連れの方が健診を受けられている間、保育士または保健師が別室でお子様をお預かりします。
6月3日(水)/シルバープラザ （残り13）
6月4日(木)/シルバープラザ/託児 （残り6）
6月5日(金)/シルバープラザ/レディースデイ/託児 （残り0）
【17】
時間【6月3日(水)/シルバープラザ
※
午前7:00～午前7:10 （残り1）
午前7:15～午前7:25 （残り0）
午前7:30～午前7:40 （残り0）
午前7:45～午前7:55 （残り2）
午前8:00～午前8:10 （残り0）
午前8:15～午前8:25 （残り1）
午前8:30～午前8:40 （残り0）
午前8:45～午前8:55 （残り1）
午前9:00～午前9:10 （残り0）
午前9:15～午前9:25 （残り1）
午前9:30～午前9:40 （残り1）
午前9:45～午前9:55 （残り2）
午前10:00～午前10:10 （残り1）
午前10:15～午前10:25 （残り2）
午前10:30～午前10:40 （残り1）
【18】
時間【6月4日(木)/シルバープラザ/託児】
※
午前7:00～午前7:10 （残り1）
午前7:15～午前7:25 （残り2）
午前7:30～午前7:40 （残り1）
午前7:45～午前7:55 （残り0）
午前8:00～午前8:10 （残り0）
午前8:15～午前8:25 （残り2）
午前8:30～午前8:40 （残り0）
午前8:45～午前8:55 （残り0）
午前9:00～午前9:10 （残り0）
午前9:15～午前9:25 （残り0）
午前9:30～午前9:40 （残り0）
午前9:45～午前9:55 （残り0）
午前10:00～午前10:10 （残り0）
午前10:15～午前10:25 （残り0）
午前10:30～午前10:40 （残り0）
【19】
時間【6月5日(金)/シルバープラザ/レディースデイ/託児】
※
午前7:00～午前7:10 （残り0）
午前7:15～午前7:25 （残り0）
午前7:30～午前7:40 （残り0）
午前7:45～午前7:55 （残り0）
午前8:00～午前8:10 （残り0）
午前8:15～午前8:25 （残り0）
午前8:30～午前8:40 （残り0）
午前8:45～午前8:55 （残り0）
午前9:00～午前9:10 （残り0）
午前9:15～午前9:25 （残り0）
午前9:30～午前9:40 （残り0）
午前9:45～午前9:55 （残り0）
午前10:00～午前10:10 （残り0）
午前10:15～午前10:25 （残り0）
午前10:30～午前10:40 （残り0）
【20】
検診項目(子宮・乳がん検診単独)
※
(2個まで選択可能)
検診項目(子宮・乳がん検診単独)
子宮がん検診(頸部:￥2,000・体部:￥1,000)【20歳以上の女性に限る】<4日・5日のみ>
乳がん検診[マンモグラフィ](50歳以上:￥1,800・49歳以下:￥2,000)【30歳以上の女性に限る】<4日・5日のみ>
【21】
検診項目
[オプション検査]
(6月5日のみ実施)
マンモグラフィは30歳代など若年層の方では乳腺が発達しているため、病変部が判別しにくい場合はがあります。そのため、オプション検査として乳房超音波検査を受診することが出来ます。
(1個まで選択可能)
検診項目
乳房超音波検査(￥5,665)
【22】
日程/会場(子宮・乳がん検診単独)
※
◆6月5日は「レディースデイ」です。女性の方のみ受診出来ます。マンモグラフィ・乳房超音波検査、問診は女性スタッフが対応します。医師、受付・会計、上記以外の検診項目は男性スタッフが対応する場合があります。※男性の方は受診出来ませんので、別日程をご検討下さい。
◆6月4日と5日は託児があります。小学校入学前のお子様連れの方が健診を受けられている間、保育士または保健師が別室でお子様をお預かりします。
6月4日(木)/シルバープラザ/託児 （残り13）
6月5日(金)/シルバープラザ/レディースデイ/託児 （残り6）
【23】
時間【6月4日(木)/シルバープラザ/託児】(子宮・乳がん検診単独)
※
午前8:30～午前8:40 （残り0）
午前8:45～午前8:55 （残り0）
午前9:00～午前9:10 （残り0）
午前9:15～午前9:25 （残り0）
午前9:30～午前9:40 （残り0）
午前9:45～午前9:55 （残り1）
午前10:00～午前10:10 （残り0）
午前10:15～午前10:25 （残り1）
午前10:30～午前10:40 （残り1）
午後1:00～午後1:10 （残り1）
午後1:15～午後1:25 （残り2）
午後1:30～午後1:40 （残り1）
午後1:45～午後1:55 （残り3）
午後2:00～午後2:10 （残り3）
【24】
時間【6月5日(金)/シルバープラザ/レディースデイ/託児】(子宮・乳がん検診単独)
※
午前8:30～午前8:40 （残り0）
午前8:45～午前8:55 （残り0）
午前9:00～午前9:10 （残り0）
午前9:15～午前9:25 （残り0）
午前9:30～午前9:40 （残り0）
午前9:45～午前9:55 （残り0）
午前10:00～午前10:10 （残り0）
午前10:15～午前10:25 （残り0）
午前10:30～午前10:40 （残り0）
午後1:00～午後1:10 （残り0）
午後1:15～午後1:25 （残り1）
午後1:30～午後1:40 （残り2）
午後1:45～午後1:55 （残り2）
午後2:00～午後2:10 （残り1）
【25】
日程/会場(大腸がん検診単独)
※
◆6月5日は「レディースデイ」です。女性の方のみ受診出来ます。マンモグラフィ・乳房超音波検査、問診は女性スタッフが対応します。医師、受付・会計、上記以外の検診項目は男性スタッフが対応する場合があります。※男性の方は受診出来ませんので、別日程をご検討下さい。
6月3日(水)/シルバープラザ
6月4日(木)/シルバープラザ
6月5日(金)/シルバープラザ/レディースデイ
【26】
時間(大腸がん検診単独)
※
午前7:00～午前7:10
午前7:15～午前7:25
午前7:30～午前7:40
午前7:45～午前7:55
午前8:00～午前8:10
午前8:15～午前8:25
午前8:30～午前8:40
午前8:45～午前8:55
午前9:00～午前9:10
午前9:15～午前9:25
午前9:30～午前9:40
午前9:45～午前9:55
午前10:00～午前10:10
午前10:15～午前10:25
午前10:30～午前10:40
【27】
基本健診に関する確認
※
(1個まで選択可能)
基本健診に関する確認
学生・社会保険被保険者ではありません
【28】
肝炎ウイルス検査に関する確認
※
(1個まで選択可能)
肝炎ウイルス検査に関する確認
過去に検査を受けたことはありません
【29】
肝炎ウイルス検査に関する確認
※
(1個まで選択可能)
肝炎ウイルス検査に関する確認
過去に治療歴はありません
【30】
ピロリ菌抗体検査に関する確認
※
(1個まで選択可能)
ピロリ菌抗体検査に関する確認
過去に検査を受けたことはありません
【31】
エキノコックス症検査に関する確認
※
(1個まで選択可能)
エキノコックス症検査に関する確認
学生ではありません
【32】
エキノコックス症検査に関する確認
※
(1個まで選択可能)
エキノコックス症検査に関する確認
5年以内に検査を受けたことはありません
【33】
託児
※
6月4日と5日は託児があります。小学校入学前のお子様連れの方が健診を受けられている間、保育士または保健師が別室でお子様をお預かりします。
託児を申し込みますか?
託児
はい
いいえ
【34】
託児の人数
※
託児の人数
1人
2人
3人
4人
5人
【35】
1人目のお子様のお名前
※
(全角50文字まで)
【36】
2人目のお子様のお名前
※
(全角50文字まで)
【37】
3人目のお子様のお名前
※
(全角50文字まで)
【38】
4人目のお子様のお名前
※
(全角50文字まで)
【39】
5人目のお子様のお名前
※
(全角50文字まで)
【40】
健康保険・保険者番号
※
健康保険の資格確認書またはマイナポータルからご確認ください。
(数字5文字以上8文字まで)
【41】
健康保険・記号
※
健康保険の資格確認書またはマイナポータルからご確認ください。
(200文字まで)
【42】
健康保険・番号
※
健康保険の資格確認書またはマイナポータルからご確認ください。
(200文字まで)
料金と対象者
「確認」を選択後、「□受付確認メールに申請内容を記載する」にチェックを入れることで、受付確認メールに申請内容(予約した日付や時間、検診項目等)を記載することが出来ます
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
八雲町保健福祉課健康推進係
電話番号
0137-64-2111
メールアドレス
hoken-kenko@town.yakumo.lg.jp
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