妊娠届時アンケート（伴走型相談支援・出産子育て応援給付金事業）
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【1】
ご記入いただいたアンケートを基に保健師がお話を聞かせてもらい、面談時に母子手帳・妊婦健診受診票をお渡しします。

【2】
保健センターで妊娠届日（母子手帳をもらう日）、およびマイナポータルより電子申請された方は、電子申請をされた日付をご入力ください。
妊婦さんについて、お答えください
【3】※
例）ホケン　ハナコ

(全角カナ1文字以上30文字まで)
【4】※
【5】※
(数字10文字以上11文字まで)
【6】
夫・パートナー以外の連絡先をご記載ください
(数字10文字以上11文字まで)
【7】
緊急連絡先は、妊婦さんからみて、どなたの連絡先ですか
【8】※
(200文字まで)
【9】※
(200文字まで)
【10】
(9999文字まで)
〒
お腹の赤ちゃんの父親について、お答えください
【11】※
(全角カナ1文字以上30文字まで)
【12】
【13】※
父親電話番号
【14】※
(数字10文字以上11文字まで)
【15】
例）中標津町役場など
(200文字まで)
【16】
例）事務職、営業職など
(200文字まで)
【17】※
その他の場合、詳しく教えてください。
父親雇用形態
【18】
(200文字まで)
妊婦さんの健康についてお答えください
【19】※
cm
【20】※
わからない場合は「0」とご記入ください
kg
【21】※
わらない場合は「0」とご記入ください
kg
【22】※
妊婦さん自身が生まれた時の体重を教えてください
【23】※
早産とは出産予定日より4週間以上早く（妊娠37週より前）生まれることをいいます
妊婦さん自身が生まれた時の状況を教えてください
【24】※
(7個まで選択可能)
今までに次のような病気にかかったこと、または現在治療中の病気はありますか
【25】※
(200文字まで)
【26】※
(5個まで選択可能)
妊婦さんの最近の体調はいかがですか
【27】※
(200文字まで)
【28】※
妊婦さんの最近の気持ちの状態はいかがですか
【29】
(4個まで選択可能)
「よくない」とお答えの方は、当てはまる項目があればチェックしてください
妊婦さんの生活習慣についてお答えください
【30】※
妊婦さんはタバコは吸いますか
【31】
(数字1文字以上3文字まで)
1日
本
【32】※
禁煙の予定について教えてください
【33】※
同居のご家族でタバコを吸う方はいますか
【34】※
(7個まで選択可能)
妊婦さんからみて、どなたがタバコを吸いますか
【35】※
妊婦さんはお酒を飲むことはありますか
【36】※
(200文字まで)
【37】※
その他の場合、詳しく教えてください
妊娠前の食事について、1日3回食事を食べていましたか
【38】※
(2個まで選択可能)
朝食、昼食、夕食のうち、どの食事を抜いていましたか
【39】※
その他の場合、詳しく教えてください
妊婦さんは間食（食事以外に食べるもの、菓子パンも含む）をとりますか
【40】※
(50文字まで)
【41】※
妊婦さんはジュース類、スポーツ飲料、イオン飲料、砂糖入りコーヒー飲料等（水・お茶・牛乳以外）を飲みますか
【42】※
上記ジュース類等の１日に飲む量を教えてください
【43】※
妊婦さんは歯医者さんに歯と歯肉の健診を受けに行きますか
【44】※
(200文字まで)
【45】※
妊娠前の歯磨きについて、一日に何回歯磨きをしていましたか
【46】※
妊娠前の歯磨きについて、デンタルフロスを使用していましたか
【47】※
(数字1文字)
週に
回
【48】※
現在（妊娠後）の歯磨きについて、一日に何回歯磨きをしていますか
【49】※
現在（妊娠後）の歯磨きについて、デンタルフロス使用していますか
【50】※
(数字1文字)
週に
回
妊婦さんと赤ちゃんの父親の仕事についてお答えください
【51】※
働いている場合は、下記の空欄に勤務先を記入してください。
妊婦さんは現在お仕事をしていますか
【52】※
妊婦さんの今後の働き方の予定を教えてください
【53】
(200文字まで)
【54】※
(2個まで選択可能)
赤ちゃんの父親の育児休業取得について教えてください
妊娠や出産・子育てについて教えてください
【55】※
妊婦健康診査を受診する病院・助産所等は決まっていますか
【56】※
どちらで妊婦健康診査を受診する予定ですか
【57】
(200文字まで)
【58】※
(1文字以上2文字まで)
回目
【59】※
過去に流産の経験はありますか
【60】※
(数字1文字以上2文字まで)
回
【61】※
過去に早産の経験はありますか
【62】※
今回の妊娠は、予定した妊娠ですか（予定外の妊娠とは、妊娠を望んでいなかったが妊娠をしたということです）
【63】※
今回の妊娠は、治療をして妊娠をしましたか
【64】※
【65】※
(5個まで選択可能)
妊娠を知った時の気持ちはいかがでしたか
【66】※
(200文字まで)
【67】※
(10個まで選択可能)
あなたが悩んでいる時に、相談にのってくれる機関や人はいますか
【68】
(200文字まで)
【69】※
(10個まで選択可能)
現在心配していることや、困っていることはありますか
【70】※
(200文字まで)
【71】
(9999文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 中標津町保健センター
電話番号 0153-72-2733
メールアドレス h-boshi@nakashibetsu.jp
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