HARPフォーム受付

上下水道使用中止のお申込み

本お申込みは次に該当される方のお申込みとなります。

●転出されるお客様
●転居等によりご自分名義の契約がなくなるお客様
●一時的に水道の使用を休止するお客様（入院、冬期間の休止など）

新しい水栓の開栓もある場合は、【上下水道使用中止と使用開始のお申込み】からお申込みください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】お申込日（自動入力）※

【2】使用者番号

使用中止場所の使用者番号がわかる方はご入力ください。
※ご不明な場合は、空欄のままお進みください

(数字5文字まで)

【3】使用中止場所※

上下水道の使用中止場所の住所をご入力ください。アパートや公営住宅などの場合は建物名、部屋番号までご入力ください。
(50文字まで)

〒

【4】使用中止年月日※

上下水道の使用中止年月日をご入力ください。　　　　　　　　
※お申込日以降の年月日をご入力ください。お申込日以前でご入力いただいても遡りはしません。

入力例:2024/01/01、2024/1/1

【5】中止理由※

上下水道の中止理由を選択してください。

町外への転出（今後の使用予定なし）
町内の別の契約者のところに転居（今後の使用予定なし）
入院、冬期間などの一時休止
その他

【6】使用者（契約者）氏名※

使用者（契約者）氏名をご入力ください。
例）雄武　太郎、〇〇株式会社　など

(50文字まで)

【7】使用者（契約者）氏名（フリガナ）※

使用者（契約者）氏名をカタカナでご入力ください。
例）オウム　タロウ

(全角カナ100文字まで)

【8】使用中止後の連絡先※

平日の日中ご連絡が可能な電話番号をご入力ください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【9】契約者と申請者のご関係※

契約者と申請者のご関係をお選びください。

本人
本人以外（入力欄にご関係をご入力ください）

【10】申請者氏名※

申請者氏名をご入力ください。
例）雄武　太郎、〇〇株式会社　など

(50文字まで)

【11】申請者連絡先※

平日の日中ご連絡が可能な電話番号をご入力ください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【12】使用中止後の精算方法※

最終月に使用された分の精算方法をお選びください。
これまで口座振替だった方で解約等される場合に納付書払をお選びいただくことができます。

納付書払
口座振替（これまで使用していた口座）

【13】使用中止後の送付先住所※

使用中止後の納入通知書等の郵送物の送付先住所をご入力ください。アパートや公営住宅などの場合は建物名、部屋番号までご入力ください。
(50文字まで)

〒

【14】使用中止後の送付先宛名※

使用中止後の納入通知書等の送付先の宛名をご入力ください。
例）雄武　太郎、〇〇株式会社　など

(50文字まで)

【15】受付確認メールアドレス

受付確認メールをご希望される方はメールアドレスをご入力ください。
「info@harp.lg.jp」からのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【16】ご質問、ご不明な点等がありましたらご入力ください。

(300文字まで)

注意事項

・メールアドレスをご入力いただいた方は、受付確認メールを送信いたします。
・届出の内容について確認のご連絡をさせていただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。
・上下水道使用中止時の職員の立会いはありません。
・水道の使用後、室内の水落としをし最後に蛇口を閉めてください。水抜き栓の場所・方法等が不明の場合は管理会社等にお問合せください。
・上下水道料金の精算は水道中止日の翌月が最後の精算となります。

部署名	建設水道課水道業務係
電話番号	0158-84-2121
メールアドレス	s-soumu@town.oumu.hokkaido.jp