中富良野町　令和７年度特定健診申込
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  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
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【1】
令和７年度　特定健診申込書に記載されている申込み番号を入力してください。


【2】※
(全角200文字まで)
【3】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】※
予約システム登録完了後に、記載いただいたメールアドレスへ登録完了メールを送信いたします。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【5】※
【6】※
令和８年4月1日現在で表示された年齢で選択してください。

【7】※
性別
【8】※
今年、町の各種検診を受診しますか？
【9】
健康保険の種類を選択してください。
【10】※
【11】※
原則1個のみ選択可能です。子宮がん検診と若年健診及び各種がん検診を別時期に希望される方のみ2個選択してください。
(2個まで選択可能)
希望の検診場所を選択してください。【20代】
【12】※
乳がん検診及び子宮がん検診と特定健診及び各種がん検診を別時期に希望される方は、後の設問で選択してください。
日帰り健康ドックはその他の健診と内容・料金が異なります。詳しくは、チラシの各種検診料金と日程をご確認ください。

【13】※
なかふらのクリニックで実施します。
【14】※
【15】※
【16】※
【17】
乳がん検診又は子宮がん検診を希望される方のみ入力ください。
【18】
(2個まで選択可能)
受診したい検診をお選びください【20代男性】
【19】
(2個まで選択可能)
受診したい検診をお選びください【20代女性ヘルシー健診】
【20】
今年度から基本健診等その他の検診のみの受診が可能となりました。
(3個まで選択可能)
受診したい検診をお選びください【20代女性レディース検診】
【21】
(4個まで選択可能)
受診したい検診をお選びください【30代男性】
【22】
(4個まで選択可能)
受診したい検診をお選びください【30代女性ヘルシー健診】
【23】
今年度から基本健診等その他の検診のみの受診が可能となりました。
(6個まで選択可能)
受診したい検診をお選びください【30代女性レディース検診】
【24】
前立腺がんは50歳から受診できます。
肝炎ウイルス検査は受診歴がある方は受診できません。

(7個まで選択可能)
受診したい検診をお選びください【40～74歳男性　国保】
【25】
40歳以上の社会保険の方で特定健診をご希望の場合は、直接　福祉課　健康推進係にお問い合わせください。
前立腺がんは50歳から受診できます。
肝炎ウイルス検査は受診歴がある方は受診できません。

(6個まで選択可能)
受診したい検診をお選びください【40～74歳男性　社保】
【26】
受診日時点で社会保険に変更となる場合は、直接　福祉課　健康推進係にお問い合わせください。
肝炎ウイルス検査は受診歴がある方は受診できません。

(6個まで選択可能)
受診したい検診をお選びください【40～74歳女性　国保　ヘルシー健診】
【27】
40歳以上の社会保険の方で特定健診をご希望の場合は、直接　福祉課　健康推進係にお問い合わせください。
肝炎ウイルス検査は受診歴がある方は受診できません。

(5個まで選択可能)
受診したい検診をお選びください【40～74歳女性　社保　ヘルシー健診】
【28】
今年度から、特定健診等その他の検診のみの受診が可能となりました。
受診日時点で社会保険に変更となる場合は、直接　福祉課　健康推進係にお問い合わせください。
肝炎ウイルス検査は受診歴がある方は受診できません。

(8個まで選択可能)
受診したい検診をお選びください【40～74歳女性　国保　レディース検診】
【29】
今年度から胃がん検診等他の検診のみの受診が可能になりました。
40歳以上の社会保険の方で特定健診をご希望の場合は、直接　福祉課　健康推進係にお問い合わせください。
肝炎ウイルス検査は受診歴がある方は受診できません。

(7個まで選択可能)
受診したい検診をお選びください【40～74歳女性　社保　レディース検診】
【30】
基本健診、胃・肺・大腸がん検診はドックの検査内容に含まれます。追加希望される方はお選びください。

(1個まで選択可能)
受診したい検診をお選びください【30代　日帰り健康ドック】
【31】
特定健診、胃・肺・大腸がん検診はドックの検査内容に含まれます。追加希望の検診をお選びください。
前立腺がんは50歳から受診できます。
肝炎ウイルス検査は受診歴がある方は受診できません。

(3個まで選択可能)
受診したい検診をお選びください【40～74歳男性　日帰り健康ドック】
【32】
特定健診、胃・肺・大腸がん検診はドックの検査内容に含まれます。追加希望の検診をお選びください。
肝炎ウイルス検査は受診歴がある方は受診できません。

(2個まで選択可能)
受診したい検診をお選びください【40～74歳女性　日帰り健康ドック】
【33】
レディース検診（なかまーる）での受診となります。同日にその他の検診を希望される方は備考欄からお知らせください。

(2個まで選択可能)
乳がん検診または子宮がん検診を希望される方は希望の検査を選択してください【30～74歳女性】
【34】※
【35】
令和8年4月1日時点で、20歳、25歳、30歳、35歳、40歳、45歳、50歳、55歳、60歳、65歳、70歳の方が対象です。
対象となる方には、案内に骨粗しょう症検診受診票が同封しています。
受診票がない方は、「受ける」と回答されても、受診することが出来ません。

骨粗しょう症検診は受診しますか？【なかふらのクリニックのみでの受診となります】
【36】
なかふらのクリニックのみでの受診となります。受診票をお持ちでない方（対象年齢ではない方）は、受診することができません。

【37】
胃がん検診は80歳以上の方は受診できません。
肝炎ウイルス検査は受診歴がある方は受診できません。

(7個まで選択可能)
受診したい検診をお選びください【75歳以上男性】
【38】
胃がん検診は80歳以上の方は受診できません。
肝炎ウイルス検査は受診歴がある方は受診できません。

(6個まで選択可能)
受診したい検診をお選びください【75歳以上女性】
【39】
(2個まで選択可能)
受診したい検診をお選びください【レディース検診・75歳以上女性】
【40】
(3個まで選択可能)
受診したい検診をお選びください【子ども健診】
【41】
【42】
乳がん検診と一緒に胃がん検診希望、等

(9999文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 福祉課　健康推進係
電話番号 0167-44-2125
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