環境依存文字について
新型コロナウイルス検査費用助成金支給申請
はげあん診療所で実施する新型コロナウイルス検査の検査費用を助成します。
まずは、はげあん診療所(☎2-5678)に電話し、検査を予約してから申請してください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
検査結果について
【1】
同意しない場合、町の助成金を受けることができません。
(1個まで選択可能)
検査結果の同意
申請者についてお聞きします
【2】
(200文字まで)
【3】
(200文字まで)
【4】
(200文字まで)
【5】
(200文字まで)
検査をする方についてお聞きします
【6】
(200文字まで)
【7】
(200文字まで)
【8】
(大正9年1月1日~令和3年3月31日の期間内)
【9】
例:感染地域に出張したため
(9999文字まで)
【10】
予約時に確定した検査日をご記入ください
(令和3年4月1日~令和4年3月31日の期間内)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 上士幌町保健福祉課健康増進担当
電話番号 01564-2-4128
メールアドレス fureaiplaza@town.kamishihoro.hokkaido.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス