妊娠中期アンケート（伴走型相談支援・出産子育て応援給付金事業）
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
例）ホケン　ハナコ
(全角カナ3文字以上30文字まで)
【2】※
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【3】※
(数字2文字)
妊娠
週
現在の生活習慣をお答えください
【4】※
現在の食事について、１日に３回食べますか
【5】※
(200文字まで)
【6】※
(2個まで選択可能)
朝食、昼食、夕食のうち、どの食事を抜いていますか
【7】※
現在、間食（食事以外に食べるもの、菓子パンを含む）をとりますか
【8】
(200文字まで)
【9】※
(200文字まで)
【10】※
現在、ジュース類、スポーツ飲料、イオン飲料、野菜ジュース、砂糖入りのコーヒー飲料等（水・お茶・牛乳以外）を飲みますか
【11】※
上記ジュース類の1日に飲む量を教えてください
【12】※
現在、タバコを吸いますか
【13】※
(数字1文字以上3文字まで)
一日
本
【14】※
歯医者さんで歯と歯肉の健診を受けましたか
【15】※
(数字1文字以上2文字まで)
妊娠
週頃
【16】※
(200文字まで)
【17】※
現在、歯磨きは一日に何回していますか
【18】※
現在、デンタルフロスは使っていますか
【19】※
(数字1文字)
週に
回
妊娠経過についてお答えください
【20】※
現在、お腹の中に赤ちゃんは何人いますか
【21】※
妊娠前と比較して、体重は増えていますか
【22】※
(数字1文字以上2文字まで)
kg
【23】※
(数字1文字以上2文字まで)
kg
【24】※
妊婦健康診査は定期的に受けられていますか
【25】※
(200文字まで)
【26】※
妊婦健康診査で医師または助産師より何か指摘や指導を受けている事項はありますか
【27】※
(4個まで選択可能)
何について指摘・指導を受けていますか
【28】※
(200文字まで)
【29】※
妊婦健康診査の受診先は、どちらですか
【30】※
(200文字まで)
出産・子育てについてお答えください
【31】※
その他の場合は、施設名を教えてください
出産は、どちらでする予定ですか
【32】※
(200文字まで)
【33】※
(10個まで選択可能)
出産後、相談にのってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人としてどんな方が思い浮かびますか
【34】※
(200文字まで)
【35】※
(6個まで選択可能)
出産に向けて、今のお気持ちはいかがですか
【36】※
(200文字まで)
【37】※
(10個まで選択可能)
妊娠～出産・子育て等について、知りたいこと、気になることはありますか
【38】
(200文字まで)
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名 中標津町保健センター
電話番号 0153-72-2733
メールアドレス h-boshi@nakashibetsu.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス