[熊石]子宮・乳がん検診Web予約フォーム
こちらは令和7年10月8日に実施する検診の予約フォームです。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
Web予約フォームの受付は令和7年9月5日までです。
お二人様のご予約をご希望の場合は、お一人様ずつご予約が必要です。
※Web予約と電話予約は時間帯を分けて受付をしております。Web予約に空きがない場合であってもお電話(01398-2-3111)で予約を受け付けられる場合があります。ご希望の時間帯に空きがない場合はお手数ですがお電話でお問い合わせください。

【1】
(全角50文字まで)
【2】
(全角50文字まで)
【3】
(全角カナ50文字まで)
【4】
(全角カナ50文字まで)
【5】
(数字10文字まで)
【6】
【7】
性別
【8】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
生活保護を受給している方は「00000000」と入力してください。
(整数8桁まで)
【11】
(200文字まで)
【12】
(200文字まで)
【13】
被用者保険の「本人」の方は基本健診を受診することが出来ません。
健康保険・本人/家族
【14】
(3個まで選択可能)
検診項目(子宮・乳がん検診単独)
【15】
【16】
料金と対象者


「確認」を選択後、「□受付確認メールに申請内容を記載する」にチェックを入れることで、受付確認メールに申請内容(予約した日付や時間、検診項目等)を記載することが出来ます
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 八雲町住民サービス課住民福祉係
電話番号 01398-2-3111
メールアドレス juminsv@town.yakumo.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス