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北海道看護職員養成修学資金貸付金にかかる就業証明(令和2年度以前借受者(一般養成施設))
当該修学資金は所定の期間、返還免除対象施設で勤務すると返還債務が免除されますが、その勤務実績の証明となる「看護業務従事状況報告書」を毎年4月15日までに提出する必要があります。
※この申請は令和2年度以前に一般養成施設(道立高以外)で貸付(旧制度)を受けた方用の申請となります。
●入力内容を送信する前に入力内容を出力することができます。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
看護業務従事状況報告書
【1】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
借受者氏名(漢字)
※
(200文字まで)
【3】
借受者氏名(かな)
※
ひらがなで入力してください
(200文字まで)
【4】
郵便番号
※
(ハイフン区切り)入力例:060-8588
(8文字)
【5】
住所
※
(50文字まで)
【6】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
メールアドレス
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【8】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
就業施設名
※
各修学資金で定められている免除対象施設に該当しているか確認してください。
免除対象施設でない場合、貸付金の返還義務が生じる事があります。
また、
記載された施設に対して、就業実績について確認をすることがあります。
(20文字まで)
【10】
就業施設所在地(市町村名)
※
渡島管内
檜山管内
後志管内
石狩管内
空知管内
胆振管内
日高管内
上川管内
留萌管内
宗谷管内
オホーツク管内
十勝管内
釧路管内
根室管内
函館市
北斗市
松前町
福島町
知内町
木古内町
七飯町
鹿部町
森町
八雲町
長万部町
江差町
上ノ国町
厚沢部町
乙部町
奥尻町
今金町
せたな町
小樽市
島牧村
寿都町
黒松内町
蘭越町
ニセコ町
真狩村
留寿都村
喜茂別町
京極町
倶知安町
共和町
岩内町
泊村
神恵内村
積丹町
古平町
仁木町
余市町
赤井川村
札幌市
江別市
千歳市
恵庭市
北広島市
石狩市
当別町
新篠津村
夕張市
岩見沢市
美唄市
芦別市
赤平市
三笠市
滝川市
砂川市
歌志内市
深川市
南幌町
奈井江町
上砂川町
由仁町
長沼町
栗山町
月形町
浦臼町
新十津川町
妹背牛町
秩父別町
雨竜町
北竜町
沼田町
室蘭市
苫小牧市
登別市
伊達市
豊浦町
壮瞥町
白老町
厚真町
洞爺湖町
安平町
むかわ町
日高町
平取町
新冠町
浦河町
様似町
えりも町
新ひだか町
旭川市
士別市
名寄市
富良野市
鷹栖町
東神楽町
当麻町
比布町
愛別町
上川町
東川町
美瑛町
上富良野町
中富良野町
南富良野町
占冠村
和寒町
剣淵町
下川村
美深町
音威子府村
中川町
幌加内町
留萌市
増毛町
小平町
苫前町
羽幌町
初山別村
遠別町
天塩町
稚内市
猿払村
浜頓別町
中頓別町
枝幸町
豊富町
礼文町
利尻町
利尻富士町
幌延町
北見市
網走市
紋別市
大空町
美幌町
津別町
斜里町
清里町
小清水町
訓子府町
置戸町
佐呂間町
遠軽町
湧別町
滝上町
興部町
西興部村
雄武町
帯広市
音更町
士幌町
上士幌町
鹿追町
新得町
清水町
芽室町
中札内村
更別村
大樹町
広尾町
幕別町
池田町
豊頃町
本別町
足寄町
陸別町
浦幌町
釧路市
釧路町
厚岸町
浜中町
標茶町
弟子屈町
鶴居村
白糠町
根室市
別海町
中標津町
標津町
羅臼町
【11】
就業施設所在地(市町村名以降)
※
市町村名以降の住所を入力してください(例:中央区北3条西6丁目)
(200文字まで)
【12】
業務内容
※
(4個まで選択可能)
業務内容
看護師業務
准看護師業務
保健師業務
助産師業務
【13】
就業期間(始まり)
※
年度毎に記入してください。(年度は4月1日から始まります)
年度の途中で入職された場合は入職日を記入してください。
(2017/04/01以降) 入力例:2024/01/01、2024/1/1
から
【14】
就業期間(終わり)
※
年度毎に記入してください。(年度は3月31日で終わります)
年度の途中で退職された場合は退職日を記入してください。
入力例:2024/01/01、2024/1/1
まで
【15】
中断期間(始まり)
休職等で就業期間に含まれない中断期間の始期を記入してください。(中断期間がなければ記入は不要です)
入力例:2024/01/01、2024/1/1
から
【16】
中断期間(終わり)
休職等で就業期間に含まれない中断期間の終期を記入してください。(中断期間がなければ記入は不要です)
入力例:2024/01/01、2024/1/1
まで
【17】
中断理由
※看護業務を中断する場合、返還債務の履行猶予申請書の提出が必要です。合わせて作成し、提出をお願いします。
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
北海道庁保健福祉部地域医療推進局医務薬務課看護政策係
電話番号
011-231-4111(内線25-364)
メールアドレス
kango.seisaku1@pref.hokkaido.lg.jp
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