環境依存文字について
住所地外接種届(新型コロナウイルス感染症)
ワクチン接種は、原則、住民票がある市町村で接種を行うこととされています。
ただし、『やむを得ない事情があり、住民票所在地以外の接種が認められる場合』に該当する方は、住民票所在地以外で接種することができます。
なお、住民票所在地以外で接種する場合は、原則、接種を受ける市町村に届け出をし、『住所地外接種届出済証」を発行してもらう必要があります。接種券(クーポン券)は、住民票所在地が発行しているものを取り寄せてください。

※1、2回目接種の際に、住所地外接種届出書を提出済みの方でも、3回目接種を希望する方は、再度申請が必要です。
※3回目接種の際に、住所地外接種届出書を提出済みの方でも、4回目接種を希望する方は、再度申請が必要です。同様に、5回目接種を希望する際も申請が必要です。
※『やむを得ない事情があり、住民票所在地以外の接種が認められる場合』の詳細は千歳市ホームぺージを確認してください。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
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申請者
【1】
申請者の氏名(カナ)を入力してください。(例:チトセ タロウ)
(200文字まで)
【2】
申請者の氏名(漢字)を入力してください。(例:千歳 太郎)
(200文字まで)
【3】
住民票に記載の住所を入力してください。

(200文字まで)
【4】
電話番号を入力してください。(例:000-0000-0000)
(13文字まで)
【5】
被接種者との続柄を選択してください。
被接種者との続柄

【6】
用途(今回の接種回数)を選択してください。
用途
被接種者
【7】
被接種者の氏名(カナ)を入力してください。
(200文字まで)
【8】
被接種者の氏名(漢字)を入力してください。
(200文字まで)
【9】
住民票に記載の住所を入力してください。

(200文字まで)
【10】
居住している千歳市の住所を入力してください。

(200文字まで)
【11】
生年月日を入力してください。


【12】
住民票所在地から発行された接種券の番号を10桁で入力してください。
※桁数が10桁に満たない場合は、前ゼロをつけてください。

(半角英数10文字)
【13】
現在のコロナワクチン接種回数に応じて、該当するものを選択してください。
接種状況
【14】
設問【13】で『2回接種』を選択した場合は、2回目接種日を入力してください。

(令和3年2月7日以降)
【15】
設問【13】で『3回接種』を選択した場合は、3回目接種日を入力してください。

(令和3年12月1日以降)
【16】
設問【13】で『4回接種』を選択した場合は、4回目接種日を入力してください。

(令和3年12月1日以降)
【17】
「未接種」又は「1回接種」の方は、住民票所在地から発行された『1・2回目用接種券』「2回接種」の方は、住民票所在地から発行された『3回目用接種券』、「3回接種」の方は『4回目用接種券』「4回接種」の方は『5回目用接種券』の画像を添付してください。

※『接種券番号』、『氏名・住所・生年月日』、『新型コロナワクチン接種記録』が確認できるように接種券の画像を撮影してください。

【18】
届出理由を選択してください。
(住所地外接種は『やむを得ない事情があり、住民票所在地以外の接種が認められる場合』に限り認められます。詳細は千歳市ホームページを確認してください。)

届出理由
【19】
千歳市から送付する『住所地外接種届出済証』の送付先を選択してください。
※『その他』を選択した場合は、設問【19】で送付先住所を入力してください。

送付先住所
【20】
設問【18】で『その他』を選択した場合は、送付先住所を入力してください。

(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 保健福祉部主幹(新型コロナウイルスワクチン接種担当)
電話番号 0120-707-588
メールアドレス wakuchin@city.chitose.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス