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住所地外接種届(新型コロナウイルス感染症)
ワクチン接種は、原則、住民票がある市町村で接種を行うこととされています。
ただし、『やむを得ない事情があり、住民票所在地以外の接種が認められる場合』に該当する方は、住民票所在地以外で接種することができます。
なお、住民票所在地以外で接種する場合は、原則、接種を受ける市町村に届け出をし、『住所地外接種届出済証」を発行してもらう必要があります。接種券(クーポン券)は、住民票所在地が発行しているものを取り寄せてください。
※1、2回目接種の際に、住所地外接種届出書を提出済みの方でも、3回目接種を希望する方は、再度申請が必要です。
※3回目接種の際に、住所地外接種届出書を提出済みの方でも、4回目接種を希望する方は、再度申請が必要です。同様に、5回目接種を希望する際も申請が必要です。
※『やむを得ない事情があり、住民票所在地以外の接種が認められる場合』の詳細は千歳市ホームぺージを確認してください。
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※
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以下のエラーがあります。
×
申請者
【1】
申請者氏名(カナ)
※
申請者の氏名(カナ)を入力してください。(例:チトセ タロウ)
(200文字まで)
【2】
申請者氏名(漢字)
※
申請者の氏名(漢字)を入力してください。(例:千歳 太郎)
(200文字まで)
【3】
住民票に記載の住所
※
住民票に記載の住所を入力してください。
(200文字まで)
〒
【4】
電話番号
※
電話番号を入力してください。(例:000-0000-0000)
(13文字まで)
【5】
被接種者との続柄
※
被接種者との続柄を選択してください。
被接種者との続柄
本人
同居の親族
その他
【6】
用途
※
用途(今回の接種回数)を選択してください。
用途
初回接種(1、2回目接種)用
3回目接種用
4回目接種用
5回目接種用
被接種者
【7】
被接種者氏名(カナ)
※
被接種者の氏名(カナ)を入力してください。
(200文字まで)
【8】
被接種者氏名(漢字)
※
被接種者の氏名(漢字)を入力してください。
(200文字まで)
【9】
住民票に記載の住所
※
住民票に記載の住所を入力してください。
(200文字まで)
〒
【10】
居住先住所
※
居住している千歳市の住所を入力してください。
(200文字まで)
〒
【11】
生年月日
※
生年月日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【12】
接種券番号
※
住民票所在地から発行された接種券の番号を10桁で入力してください。
※桁数が10桁に満たない場合は、前ゼロをつけてください。
(半角英数10文字)
【13】
接種状況
※
現在のコロナワクチン接種回数に応じて、該当するものを選択してください。
接種状況
未接種
1回接種
2回接種
3回接種
4回接種
【14】
2回目接種日
※
設問【13】で『2回接種』を選択した場合は、2回目接種日を入力してください。
(令和3年2月7日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【15】
3回目接種日
※
設問【13】で『3回接種』を選択した場合は、3回目接種日を入力してください。
(令和3年12月1日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【16】
4回目接種日
※
設問【13】で『4回接種』を選択した場合は、4回目接種日を入力してください。
(令和3年12月1日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【17】
添付書類 接種券
※
「未接種」
又は
「1回接種」
の方は、住民票所在地から発行された
『1・2回目用接種券』
、
「2回接種」
の方は、住民票所在地から発行された
『3回目用接種券
』、
「3回接種」
の方は
『4回目用接種券』
、
「4回接種」
の方は
『5回目用接種券』
の画像を添付してください。
※『
接種券番号
』、『
氏名・住所・生年月日
』、『
新型コロナワクチン接種記録
』が確認できるように
接種券の画像
を撮影してください。
【18】
届出理由
※
届出理由を選択してください。
(住所地外接種は
『やむを得ない事情があり、住民票所在地以外の接種が認められる場合』
に限り認められます。詳細は
千歳市ホームページ
を確認してください。)
届出理由
単身赴任者
遠隔地へ下宿中の学生
里帰り出産による帰省等
親族の介護
その他
【19】
送付先住所
※
千歳市から送付する
『住所地外接種届出済証』
の送付先を選択してください。
※『その他』を選択した場合は、設問【19】で送付先住所を入力してください。
送付先住所
居住先住所
住民票に記載の住所
その他
【20】
送付先住所(その他)
※
設問【18】で『その他』を選択した場合は、送付先住所を入力してください。
(200文字まで)
〒
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
保健福祉部主幹(新型コロナウイルスワクチン接種担当)
電話番号
0120-707-588
メールアドレス
wakuchin@city.chitose.lg.jp
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