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令和8年度ゲートキーパー養成講座(一般市民・企業向け基礎編)受講申し込みフォーム
令和8年5月28日(木)開催予定のゲートキーパー養成講座(一般市民・企業向け基礎編)の受講申し込みフォームです。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
受講される方のお名前(漢字)をご入力ください。
※
例:苫小牧 太郎
企業の方は、受講される方の代表者名をご入力ください。
(30文字まで)
【2】
受講される方のお名前(カナ)をご入力ください。
※
例:トマコマイ タロウ
企業の方は、受講される方の代表者名をご入力ください。
(30文字まで)
【3】
受講される方の生年月日をご入力ください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
受講される方の所属を教えてください。
※
受講される方の所属を教えてください。
苫小牧市民として参加
苫小牧市の企業として参加
【5】
所属されている企業名・部署を教えてください。
例:苫小牧市役所健康福祉部健康づくり課
※所属されている部署名までご記入ください。
(200文字まで)
【6】
企業の方で、複数名で受講される場合は、代表者様以外の方の氏名もご入力ください。
※
例:苫小牧 花子
北海道 太郎
お一人で受講される場合は「なし」とご入力ください。
(200文字まで)
【7】
受講される方のご連絡先を入力してください。
※
講座の延期・中止等、緊急時の対応で使用いたします。そのため、日中連絡が取りやすいご連絡先の入力をお願いいたします。企業として参加される方は、企業の連絡先で構いません。
(50文字まで)
【8】
講座の参加方法をお選びください。
※
講座の参加方法をお選びください。
会場参加
オンライン参加
【9】
受講される方のメールアドレスをご入力ください。
※
オンラインでの参加をご希望される方に、後日zoomのミーティングIDとパスワード、講座資料をご入力いただいたメールアドレス宛に送付いたします。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
オンライン受講希望者のみ住所をご入力ください。
※
オンラインで受講された方には、後日ゲートキーパー手帳等の送付をいたしますので、住所をご入力ください。
企業として受講される場合は、企業先で構いません(※所属部署まで入力をお願いします)。
(200文字まで)
〒
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
苫小牧市健康福祉部保健医療介護推進室健康づくり課
電話番号
0144-32-6410
メールアドレス
kenkodukuri@city.tomakomai.hokkaido.jp
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