このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
環境依存文字について
風しん抗体検査クーポン券発行申請
風しん抗体検査を受けるには、市が発行したクーポン券が必要になります。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
生年月日を入力してください
※
(昭和37年4月2日~昭和54年4月1日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
氏名を入力して下さい(漢字)
※
(200文字まで)
【3】
氏名のよみがなを入力して下さい(ひらがな)
(200文字まで)
【4】
住所を入力してください
※
(200文字まで)
【5】
電話番号もしくはメールアドレスを入力してください
※
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
士別市保健福祉センター
電話番号
0165-22-2400
メールアドレス
hokencenter@city.shibetsu.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス