予防接種実施依頼書交付申請
●帯広市に住民登録のある方が、市外での定期予防接種を希望される場合、事前に帯広市から「予防接種実施依頼書」の交付を受けることが必要です。
●申請から1~2週間程度で「予防接種実施依頼書」を交付します。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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【1】※
予防接種を受ける人(被接種者)の住民票所在地は帯広市ですか。
被接種者の住民票所在地
【2】※
医療機関が所在する自治体名を入力してください。
(例)北海道札幌市

(1文字以上30文字まで)
【3】
医療機関名を入力してください。
※未定の場合は空欄としてください。

(1文字以上30文字まで)
【4】※
該当項目を選択してください。
※帯広市内で接種することが原則です。例えば、夏休み中に2週間ほど祖父母の家に遊びに行き、その期間に接種したいなど自己都合の理由は、接種費用の助成の対象外となります。

滞在理由
【5】※
予防接種を受ける人(被接種者)の氏名を入力してください。
(例)帯広 健太

(1文字以上30文字まで)
【6】※
予防接種を受ける人(被接種者)の氏名の読みを、全角カタカナで入力してください。
(例)オビヒロ ケンタ

(全角カナ1文字以上30文字まで)
【7】※
予防接種を受ける人(被接種者)の住所(住民票所在地)を入力してください。
※マンション・アパート名、部屋番号まで入力してください。

(50文字まで)
〒
【8】※
被接種者の生年月日を入力してください。
【9】※
被接種者(予防接種を受ける人)の性別を選択してください。
被接種者の性別
【10】※
接種するワクチンの種類を選択してください。
※RSウイルスワクチン:令和8年4月1日から定期接種化

(27個まで選択可能)
ワクチンの種類
【11】※
申請者は、被接種者本人ですか?
【12】※
申請者の氏名を入力してください。
(例)帯広 太郎

(1文字以上30文字まで)
【13】※
申請者の氏名の読みを、全角カタカナで入力してください。
(例)オビヒロ タロウ

(全角カナ1文字以上30文字まで)
【14】※
被接種者からみた申請者の続柄を入力してください。
(例)母

(1文字以上10文字まで)
【15】※
日中に連絡がとれる電話番号を入力してください。
※入力内容の確認が必要となった場合にご連絡させていただく場合があります。

(200文字まで)
【16】
※被接種者が未成年の場合は入力不要です

(1文字以上11文字まで)
【17】※
滞在先の住所(郵便の宛先)を入力してください。
※里帰り出産等で、必要な場合は方書(様方等)も入力してください。
(50文字まで)
〒
【18】※
依頼書の送付先を選択してください。
予防接種実施依頼書の送付先
【19】※
予防接種実施依頼書の送付先(宛名)
【20】※
メールアドレスを入力してください。
※入力されたメールアドレス宛てに受付完了メールを送信します。
※入力内容の確認が必要となった場合にご連絡させていただく場合があります。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
お問い合わせ先
部署名 市民福祉部健康保険室健康推進課
電話番号 0155-25-9720
メールアドレス public_health@city.obihiro.hokkaido.jp
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