HARPフォーム受付

健診日程

【1】健診名※

総合健診

【2】健診希望日※

★希望日を選択すると受付時間が表示されます。
予約枠に限りがございます。システムの都合上、ご希望の日にちでのご予約が出来ない場合がありますので、あらかじめご了承ください。ご希望の日にちで予約が出来なかった場合には、担当者よりご連絡します。

★乳がん検診、子宮がん検診、骨粗鬆症検診は、2月8日（月）に受診できます。

【3】受付時間【10月27日（火）】※

7：00～7：30 （残り0名）
7：30～8：00 （残り5名）
8：00～8：30 （残り2名）
8：30～9：00 （残り4名）
9：00～9：30 （残り2名）
9：30～10：00 （残り4名）
10：00～10：30《託児あり》（残り4名）
10：30～11：00《託児あり》（残り0名）

【4】受付時間【10月28日（水）】※

7：00～7：30 （残り5名）
7：30～8：00 （残り3名）
8：00～8：30 （残り0名）
8：30～9：00 （残り3名）
9：00～9：30 （残り2名）
9：30～10：00 （残り1名）
10：00～10：30 （残り5名）
10：30～11：00 （残り6名）

【5】受付時間【10月29日（木）】※

7：00～7：30 （残り3名）
7：30～8：00 （残り7名）
8：00～8：30 （残り2名）
8：30～9：00 （残り4名）
9：00～9：30 （残り3名）
9：30～10：00 （残り1名）
10：00～10：30 （残り4名）
10：30～11：00 （残り5名）

【6】受付時間【10月30日（金）】※

7：00～7：30 （残り2名）
7：30～8：00 （残り6名）
8：00～8：30 （残り3名）
8：30～9：00 （残り3名）
9：00～9：30 （残り1名）
9：30～10：00 （残り4名）
10：00～10：30 （残り5名）
10：30～11：00 （残り5名）

【7】受付時間【12月10日（木）】※

7：00～7：30 （残り1名）
7：30～8：00 （残り5名）
8：00～8：30 （残り5名）
8：30～9：00 （残り6名）
9：00～9：30 （残り6名）
9：30～10：00 （残り6名）
10：00～10：30 （残り6名）
10：30～11：00 （残り6名）

【8】受付時間【12月11日（金）】※

7：00～7：30 （残り4名）
7：30～8：00 （残り6名）
8：00～8：30 （残り3名）
8：30～9：00 （残り7名）
9：00～9：30 （残り6名）
9：30～10：00 （残り7名）
10：00～10：30 （残り5名）
10：30～11：00 （残り6名）

【9】受付時間【2月8日（月）】※

7：00～7：30 （残り6名）
7：30～8：00 （残り9名）
8：00～8：30 （残り7名）
8：30～9：00 （残り5名）
9：00～9：30 （残り4名）
9：30～10：00 （残り6名）
10：00～10：30《託児あり》（残り6名）
10：30～11：00《託児あり》（残り6名）

受診者情報

【10】氏名

姓※

(30文字まで)

名※

(30文字まで)

【11】氏名（フリガナ）

セイ※

(全角カナ30文字まで)

メイ※

(全角カナ30文字まで)

【12】生年月日※

年月日（令和9年4月1日現在？歳）

【13】性別※

男性
女性

【14】電話番号※

申し込み内容等についてご連絡させていただくことがあります。日中ご連絡のつく電話番号をご入力ください。
固定電話の方は、市外局番からご入力ください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【15】メールアドレス

受付完了メールを送信しますので、ご希望の方は入力してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

@

【16】行政区※

【17】保険種別※

健診当日の保険を選択してください。
《例》
・今は協会けんぽで、健診までに国保へ加入予定⇒「国保」
・健診までに75歳の誕生日を迎える⇒「後期高齢者」

国保
後期高齢者
生活保護
上記以外（協会けんぽ、学校共済等）

※申込後に加入する保険が変更になった場合は、料金が変更になる可能性がありますので、ご連絡ください。

【18】住所（村外）※

マンション等にお住まいの方は、部屋番号まで入力してください。

(9999文字まで)

〒

検査内容

【19】検査内容【基本健診】※

・胸部レントゲン検査は含まれていません。肺がん検診を同時に受診してください。
・高齢者健診や脳ドックを受診した方は、「がん検診のみ」を選択してください。
・オプション検査を受診する場合は、基本健診を受診する必要があります。

基本健診
がん検診/骨粗鬆症検診のみ

【20】検査内容【がん検診】

(3個まで選択可能)

胃がん検診（バリウム検査）
肺がん検診（胸部レントゲン検査）
大腸がん検診（便検査）

※乳がん検診、子宮がん検診、骨粗鬆症検診は、2月8日（月）のみ受診できます。

【21】検査内容【がん検診】

前年度、村の助成を受けて受診した方は、今年度は助成がありません。（全額自己負担で受診できます）
※乳がん超音波検査を希望される方は、必ず乳がん検診を受診してください。

(1個まで選択可能)

乳がん検診（マンモグラフィー検査）

【22】検査内容【オプション検査】

(1個まで選択可能)

乳がん超音波検査

【23】検査内容【がん検診】

前年度、村の助成を受けて受診した方は、今年度は助成がありません。（全額自己負担で受診できます）
※子宮超音波検査を希望される方は、必ず子宮がん検診を受診してください。

※8：30以降の検査になります。

(1個まで選択可能)

子宮がん検診（子宮頸部がん検診）

【24】検査内容【オプション検査】

前年度、村の助成を受けて受診した方は、今年度は助成がありません。（全額自己負担で受診できます）
(1個まで選択可能)

子宮超音波検査

【25】検査内容【オプション検査】

(1個まで選択可能)

骨粗鬆症検診（踵骨超音波検査）

【26】検査内容【オプション検査】

(5個まで選択可能)

ピロリ菌検査（30歳以上、一度も受けたことがない方）
B型肝炎検査（40歳以上）
C型肝炎検査（40歳以上）
前立腺がん検診（50歳以上、男性）
エキノコックス症検診（5年以上受けていない方）

※料金はチラシもしくは村ホームページでご確認ください。

【27】託児

託児を希望される方は、チェックをしてください。
(1個まで選択可能)

希望する

【28】託児※

お子さまのお名前を入力してください。
(50文字まで)

【29】【その他健康保険】種類※

協会けんぽ　本人
協会けんぽ以外　本人
被扶養者

【30】【協会けんぽ本人】事業所名※

事業所健診の対象です。現在勤務している事業所名を入力してください。
（事業所のご担当者へ連絡をさせていただく場合があります）
＊健診料金がチラシとは異なりますのでご注意ください。

(100文字まで)

【31】【被扶養者】※

〈お願い〉受診のために、特定健康診査受診券が必要です。健診当日に必ずご持参ください。
お手元にない場合は、加入している健康保険組合へご連絡ください。

(1個まで選択可能)

〈お願い〉を確認しました。

アンケート

今後の業務改善の参考とさせていただきます。ご協力よろしくお願いいたします。

【32】申込フォームへは、どのようにアクセスしましたか？

部署名	更別村保健福祉課保健推進係
電話番号	0155-53-3000