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町税証明交付申請書（電子版）

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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Ⅰ.交付希望に関する事項

【1】交付（受取）方法※

ご希望の証明書交付（受取）方法を選択してください。
※選択によって設問が追加されます

①郵送による交付
②平日夜間の交付（閉庁時間に警備室で受取）
③閉庁日の交付（土日祝に警備室で受取）

【2】証明手数料の納付方法

証明書の郵送交付を希望される場合、手数料の納付方法を選択してください。

※郵便小為替には手数料が掛かります。

(1個まで選択可能)

納入通知書による事前納付
手数料料金分を郵便小為替にて同封

【3】受取を希望する日時

受取を希望する日時をご記入してください。
（時間は厳守とさせていただきます。）
（例：12/14日（土）午後21時頃～午後21時30分頃）

(1文字以上50文字まで)

【4】受取を希望する日時

【5】受取者情報

受取りに来られる方の
①氏名、
②納税義務者（証明が必要な方）との関係,
③電話番号　
をご記入ください。

※受取者は、申請者若しくは納税義務者
※同居していない場合の親族の証明については委任状の添付が必要。
（例：釧路町〇丁目〇番地　釧路太郎子 000-0000-0000）

(100文字まで)

Ⅱ.申請者及び納税義務者に関する事項

【6】申請者情報

申請される方の
①住所　②氏名　③生年月日　④電話番号
をご記入ください。

例）釧路町○丁目○番地、釧路太郎、○年○月○日、000-0000-0000
※代理人（納税義務者と同居していない場合）が申請する場合は、委任状が必要となります。

(1文字以上100文字まで)

【7】連絡用メールアドレスの確認

審査結果や今後の手順を通知するため、申請者のメールアドレスをご記入ください。
※電子データの添付、確認を可能とするアドレス

【8】納税義務者情報※

証明交付される全員分の
①住所　②氏名　③生年月日
をご記入ください。

※固定資産に関する証明の納税義務者は土地家屋の所有者です。

(1文字以上200文字まで)

Ⅳ.必要証明に関する事項

【9】必要な証明※

(7個まで選択可能)

納税証明（全税目）
納税証明（町・道民税）
納税証明（法人町民税）
納税証明（固定資産税）
納税証明（軽自動車税）
納税証明（国民健康保険税）
確定申告納付確認書

【10】必要年度

証明の必要年度をご記入ください。

(100文字まで)

【11】必要枚数※

証明の必要枚数をご記入ください。

(200文字まで)

部署名	企画財政部収納課納税係
電話番号	0154-62-2114
メールアドレス	choshu@town.kushiro.lg.jp