北斗市除雪サービス利用申込書
R7除雪サービス事業の申請フォーム
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
本サービスを申込される方（入力している方）の氏名
(全角30文字まで)
【2】※
本サービスを申込される方（入力している方）の住所
(全角60文字まで)
〒
【3】※
サービスを申し込まれる世帯の世帯主との間柄を選択してください。
(1個まで選択可能)
サービス利用者との関係
【4】※
申請内容の確認やお一人暮らしの方等は、何かあった際の緊急確認として使います。必ず連絡のつく番号を登録してください。
 入力例:0123456789、012-345-6789
【5】※
申請内容の確認等に使います
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【6】※
本サービスに関係する書類等の送り先を選択してください
関係書類の送付先
【7】※
(1個まで選択可能)
意思確認欄（代理人の場合）
１．除雪サービスを必要とする理由
【8】※
自力で除雪することが難しい理由を選択してください。
（6）を選択された場合は、「同程度」の事情について具体的・詳細な状況の記入が必要です。

理由
【9】※
除雪を手伝うことができる子や孫など親族の有無をお答えください。


支援者の有無等に関する状況
【10】※
子や孫などの親族から除雪の支援を受けられない理由（簡単にご記入ください）

例）息子は市内に住んでいるが、除雪の手伝いをしたくないと言っている。
例）孫が近所にいることになっているが、実際には失踪しており居所不明である。

(9999文字まで)
２．除雪サービス申請者の世帯状況
【11】※
【12】※
本サービスを申請する世帯主のお名前
(全角30文字まで)
【13】※
本サービスを申請する世帯主の住所
(60文字まで)
〒
【14】※
【15】※
性別
【16】※
会員であるか否かを問わず、お住いの地域が属する町内会名を記入してください。
(200文字まで)
町会
【17】※
世帯主の方の就業の有無や職業をお知らせください。

職業
【18】※
介護認定
【19】※
持病
【20】※
障がい
【21】
介護・障害・持病に該当しない場合で、特記すべき事情があれば記入してください。

備考
３．世帯状況をお答えください。【サービスの利用を必要とする方と同居している方全員】
【22】※
(全角30文字まで)
【23】※
(1個まで選択可能)
２人目　世帯主との続柄
【24】※
【25】※
就業の有無や職業をお知らせください。

２人目　職業
【26】※
２人目　介護認定
【27】※
２人目　持病
【28】※
２人目　障がい
【29】
介護・障害・持病に該当しない場合で、特記すべき事情があれば記入してください。

備考
【30】※
(全角30文字まで)
【31】※
(1個まで選択可能)
３人目　世帯主との続柄
【32】※
【33】※
就業の有無や職業をお知らせください。

３人目　職業
【34】※
３人目　介護認定
【35】※
３人目　持病
【36】※
３人目　障がい
【37】
介護・障害・持病に該当しない場合で、特記すべき事情があれば記入してください。

備考
【38】
(全角30文字まで)
【39】※
(1個まで選択可能)
４人目　世帯主との続柄
【40】※
【41】※
就業の有無や職業をお知らせください。

４人目　職業
【42】※
４人目　介護認定
【43】※
４人目　持病
【44】※
４人目　障がい
【45】
介護・障害・持病に該当しない場合で、特記すべき事情があれば記入してください。

備考
４．サービスの必要な方を扶養する義務がある者の状況（同居している者は『３．世帯状況』で記入すること。）
【46】※
サービス利用の必要な方を扶養する義務がある者の存否
【47】※
(全角30文字まで)
【48】※
(1個まで選択可能)
扶養義務者１人目　世帯主との続柄
【49】※
【50】※
(全角200文字まで)
【51】※
 入力例:0123456789、012-345-6789
【52】
特記すべき事項があれば記入してください。

(全角200文字まで)
【53】※
(全角30文字まで)
【54】※
(1個まで選択可能)
扶養義務者２人目　世帯主との続柄
【55】※
【56】※
(全角200文字まで)
【57】※
 入力例:0123456789、012-345-6789
【58】
特記すべき事項があれば記入してください。

(全角200文字まで)
５．その他確認事項
【59】※
対象となる住居は、一戸建ての住宅ですか？　※アパート等の集合住宅や１戸建てでも二世帯住宅は、本サービスの対象外です。
【60】※
対象の住居の敷地内にロードヒーティング設備はありますか？
【61】※
対象の住居の玄関に通じる道路は、次のどれに該当しますか？
【62】※
世帯は次のどれに当てはまりますか？
６．留意事項に関する確認
【63】※
お申込みに際し、下記の留意事項を必ずご確認ください。

・除雪の実施は、原則として約10ｃｍ以上の降雪があった日とします。
・時間帯は正午までとし、利用者側が指定することはできません。
・ボランティアの方の事情により、午後の対応になる場合があります。
・天候不良の場合は、天気が回復してからの実施となります。
・回数は、１日１回を原則としています。
・実施期間は12月～3月です。
・原則として日曜日、12/31～1/3の期間はサービス対象期間外とします。
・申請内容に虚偽のある場合、不明内容の確認に連絡が取れない場合、サービス利用が不適当と考えられる場合など、審査の結果、お申込みされても利用いただけない場合があります。

(1個まで選択可能)
留意事項
７．その他（補足事項等）
【64】
(200文字まで)
【65】※
・サービスの必要性を審査するため、持病のある方や一時的な病気・ケガにより除雪が困難な状況について、その症状がわかるものや医師からの診断書等をカメラで撮影し、こちらにデーヤを添付してください。
・文字が鮮明に写るよう撮影したものを使用してください。
・内容に疑義がある場合や、文字不鮮明等の場合は申請された方に照会いたします。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
６．住民基本情報（世帯・戸籍・税・介護保険等の市が保有する個人情報）の収集および利用に関する同意
【66】※
【主な個人情報の利用目的】
・事業の実施決定調査
・サービスの提供管理
・ボランティアの調整や対象世帯通知
・行政機関・民生委員・町内会・地域包括支援センター等
・介護保険サービス事業所等との連携
・その他、事業の維持や改善に必要な基礎資料の作成及び調査（個人情報が特定される形での利用はいたしません。）

除雪サービスの申請を審査するために必要な住民情報等（同一世帯員・扶養義務者を含む）を収集・台帳閲覧をすることに同意します
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お問い合わせ先
部署名 北斗市民生部保健福祉課
電話番号 0138-73-3111
メールアドレス hokenfukushi@city.hokuto.hokkaido.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス