地域防犯灯維持費補助金提出フォーム
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
団体名(自治会・町内会名)を入力してください。

(200文字まで)
【2】
ご担当者の氏名を入力してください。
(200文字まで)
【3】
ご担当者の役職をご記入ください。
例)会長、会計、組合長 等

(200文字まで)
【4】
ご担当者の連絡先をご記入ください。
(200文字まで)
【5】
ご担当者のメールアドレスをご記入ください。
(200文字まで)
【6】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【7】
ほくでんエネモールで発行される受領済証明書(PDF)の添付でも可。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【8】
地域防犯灯のW数や金額の内訳がわかる書類です。申請書の内容が正しいか確認するための書類ですので原則添付していただくこととしています。
添付しなくてもお受けいたしますが、W数や灯数を団体で正確に管理してください。


(最大アップロードサイズ: 10MB)
【9】
残高が少なく、月々の支払のために必要な場合等に、概算払の申請ができます。交付決定額の8割を交付します。

(1個まで選択可能)
概算払を申請しますか?
【10】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【11】
※請求印を省略している場合のみこの申請フォームでご提出いただけます。
※PDF形式でご提出ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
お問い合わせ先
部署名 市民生活課
電話番号 011-372-3311
メールアドレス shimins@city.kitahiroshima.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス