不在者投票宣誓書 兼 請求書
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不在者投票宣誓書

【宣誓文】

私は、令和8年2月8日執行の第51回衆議院議員総選挙及び第27回最高裁判所裁判官国民審査当日、下記のいずれかの事由に該当する見込みです。投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。

【事由一覧】
○ 仕事、学業、地域行事、冠婚葬祭その他の用務に従事
○ 用事又は事故のため、投票所のある区域の外に外出・旅行・滞在
○ 疾病、負傷、出産、老衰、身体障害等のため歩行が困難又は刑事施設等に収容
○ 交通至難の島等に居住・滞在
○ 住所移転のため、本町以外に居住
○ 天災又は悪天候により投票所に到達することが困難

上記は、真実であることを誓います。
【1】
上記【宣誓文】の内容にご同意いただける方は、「同意する」にチェックしてください
宣誓文同意
【2】
宣誓文の同意した日(こちらの申請を入力している日)をご入力ください
(令和8年1月23日~令和8年2月7日の期間内)
不在者投票請求書
【3】
不在者投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求する方本人の氏名をご入力ください

(60文字まで)
(60文字まで)
【4】
不在者投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求する方本人の生年月日をご入力ください
※元号は変更可能となっていますので、ご自身の生年月日に合わせてご変更ください

【5】
不在者投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求する方本人の住民票の住所をご入力ください

(5文字以上100文字まで)
本別町
【6】
不在者投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求する方本人が郵便物(今回の場合は不在者投票用紙および不在者投票用封筒)を受け取ることができる住所をご入力ください
※郵送物が届きますので、建物名(マンション・アパート名等)がある方は建物名と部屋番号(●●棟などの名称がある場合にはそちらも)も合わせてご入力ください
(5文字以上100文字まで)
【7】
以下にメールアドレスをご入力ください
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【8】
申請内容の確認のため、ご連絡する場合があります。


 入力例:0123456789、012-345-6789
お問い合わせ先
部署名 本別町選挙管理委員会(総務課内)
電話番号 0156-22-2141
メールアドレス senkan@town.honbetsu.hokkaido.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス