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若者・子育て世代向け「くりやま暮らし体験モニター」2021申込フォーム
若者・子育て世代向け「くりやま暮らし体験モニター」にお申込みされる方は、こちらの申込フォームをご利用ください。
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【1】※
例：栗山　太郎
(全角20文字まで)
【2】※
例：クリヤマ　タロウ
(全角カナ100文字まで)
【3】※
 入力例:2021/01/01、2021/1/1
【4】※
性別
【5】※
【6】※
(400文字まで)
〒
【7】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】※
【10】※
（代表者を含まず）

同伴者の人数
【11】※
例：栗山　花子
(全角50文字まで)
【12】※
例：クリヤマ　ハナコ
(全角カナ100文字まで)
【13】※
【14】※
 入力例:2021/01/01、2021/1/1
【15】※
性別
【16】※
【17】※
例：栗山　一郎
(全角50文字まで)
【18】※
例：クリヤマ　イチロウ
(全角カナ100文字まで)
【19】※
【20】※
 入力例:2021/01/01、2021/1/1
【21】※
性別
【22】※
例：栗山　二郎
(全角50文字まで)
【23】※
例：クリヤマ　ジロウ
(全角カナ100文字まで)
【24】※
【25】※
 入力例:2021/01/01、2021/1/1
【26】※
性別
【27】※
例：栗山　三郎
(全角50文字まで)
【28】※
例：クリヤマ　サブロウ
(全角カナ100文字まで)
【29】※
【30】※
 入力例:2021/01/01、2021/1/1
【31】※
性別
【32】※
例：栗山　四朗
(全角50文字まで)
【33】※
例：クリヤマ　シロウ
(全角カナ100文字まで)
【34】※
【35】※
 入力例:2021/01/01、2021/1/1
【36】※
性別
【37】※
2021年7月16日～8月30日の3泊4日以上でご入力ください。
土日祝日には退室できませんのでご了承ください。

 入力例:2021/01/01、2021/1/1
【38】※
2021年7月16日～8月30日の3泊4日以上でご入力ください。
土日祝日には退室できませんのでご了承ください。

 入力例:2021/01/01、2021/1/1
【39】※
体験施設については、申込内容を考慮し、事務局で振り分けますのでご了承ください。

【40】※
体験施設については、申込内容を考慮し、事務局で振り分けますのでご了承ください。

【41】
【42】※
道外の方は港や空港などからの移動手段を選択ください。
【43】※
寝具レンタル希望の方に有料にて貸し出ししています。 ※レンタル料については「寝具レンタル料金表」を参照
寝具レンタル希望
【44】※
寝具レンタル希望組数
【45】※
栗山町への来町回数
【46】※
暮らし体験モニター参加の必須条件となります。参加費は体験モニター料金に含まれています。
体験プログラム参加について
【47】※
体験開始14日前からの体調管理チェックシートと参加同意書の提出、滞在期間中の行動記録表の記入などにご協力いただきます。

新型コロナウィルス感染症防止対策へのご協力について
【48】※
お名前の非表示、写真にはお顔を出さないなど、出来る範囲でのご協力で構いません。

アンケート、Webサイトへの体験者日記、写真の掲載等へのご協力について
【49】※
若者・子育て向け「くりやま暮らし体験モニター」を知ったきっかけを教えてください。
【50】※
(500文字まで)
【51】
(500文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 くりやま移住促進協議会（栗山町役場若者定住推進課）
電話番号 080-9003-0658
メールアドレス iju@town.kuriyama.hokkaido.jp
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