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若者・子育て世代向け「くりやま暮らし体験モニター」2021申込フォーム
若者・子育て世代向け「くりやま暮らし体験モニター」にお申込みされる方は、こちらの申込フォームをご利用ください。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
代表者氏名
※
例:栗山 太郎
(全角20文字まで)
【2】
フリガナ
※
例:クリヤマ タロウ
(全角カナ100文字まで)
【3】
生年月日
※
入力例:2021/01/01、2021/1/1
【4】
性別
※
性別
男性
女性
【5】
職業
※
会社員
会社経営・役員
自営業
公務員
主婦
学生・その他
無職
【6】
郵便番号・住所
※
(400文字まで)
〒
【7】
電話番号1(携帯電話or自宅電話)
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
電話番号2(携帯電話or自宅電話)
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
メールアドレス
※
【10】
同伴者の人数
※
(代表者を含まず)
同伴者の人数
0
1
2
3
4
5
【11】
同伴者1
※
例:栗山 花子
(全角50文字まで)
【12】
フリガナ
※
例:クリヤマ ハナコ
(全角カナ100文字まで)
【13】
代表者との続柄
※
妻
夫
子
父(義父)・母(義母)
兄弟・姉妹
親戚
友人
その他
【14】
生年月日
※
入力例:2021/01/01、2021/1/1
【15】
性別
※
性別
男性
女性
【16】
職業
※
会社員
会社経営・役員
自営業
公務員
主婦
学生・その他
無職
【17】
同伴者2
※
例:栗山 一郎
(全角50文字まで)
【18】
フリガナ
※
例:クリヤマ イチロウ
(全角カナ100文字まで)
【19】
代表者からみた続柄
※
子
父(義父)・母(義母)
兄弟・姉妹
親戚
友人
その他
【20】
生年月日
※
入力例:2021/01/01、2021/1/1
【21】
性別
※
性別
男性
女性
【22】
同伴者3
※
例:栗山 二郎
(全角50文字まで)
【23】
フリガナ
※
例:クリヤマ ジロウ
(全角カナ100文字まで)
【24】
代表者からみた続柄
※
子
父(義父)・母(義母)
兄弟・姉妹
親戚
友人
その他
【25】
生年月日
※
入力例:2021/01/01、2021/1/1
【26】
性別
※
性別
男性
女性
【27】
同伴者4
※
例:栗山 三郎
(全角50文字まで)
【28】
フリガナ
※
例:クリヤマ サブロウ
(全角カナ100文字まで)
【29】
代表者からみた続柄
※
子
父(義父)・母(義母)
兄弟・姉妹
親戚
友人
その他
【30】
生年月日
※
入力例:2021/01/01、2021/1/1
【31】
性別
※
性別
男性
女性
【32】
同伴者5
※
例:栗山 四朗
(全角50文字まで)
【33】
フリガナ
※
例:クリヤマ シロウ
(全角カナ100文字まで)
【34】
代表者からみた続柄
※
子
父(義父)・母(義母)
兄弟・姉妹
親戚
友人
その他
【35】
生年月日
※
入力例:2021/01/01、2021/1/1
【36】
性別
※
性別
男性
女性
【37】
希望体験開始日
※
2021年7月16日~8月30日の3泊4日以上でご入力ください。
土日祝日には退室できませんのでご了承ください。
入力例:2021/01/01、2021/1/1
【38】
希望体験終了日
※
2021年7月16日~8月30日の3泊4日以上でご入力ください。
土日祝日には退室できませんのでご了承ください。
入力例:2021/01/01、2021/1/1
【39】
希望体験施設(第1希望)
※
体験施設については、申込内容を考慮し、事務局で振り分けますのでご了承ください。
緑酔庵
にしおかの森
【40】
希望体験施設(第2希望)
※
体験施設については、申込内容を考慮し、事務局で振り分けますのでご了承ください。
緑酔庵
にしおかの森
【41】
北海道への移動手段(道外の方)
飛行機
フェリー(商船三井フェリー)
フェリー(津軽海峡フェリー)
フェリー(その他)
鉄道
検討中
【42】
栗山町への移動手段
※
道外の方は港や空港などからの移動手段を選択ください。
自家用車
レンタカー
鉄道・バス
その他
【43】
寝具レンタル希望
※
寝具レンタル希望の方に有料にて貸し出ししています。 ※レンタル料については「寝具レンタル料金表」を参照
寝具レンタル希望
希望する
希望しない
【44】
寝具レンタル希望組数
※
寝具レンタル希望組数
1組
2組
3組
4組
5組
6組
【45】
栗山町への来町回数
※
栗山町への来町回数
0回
1回
2回
3回以上
【46】
体験プログラム参加について
※
暮らし体験モニター参加の必須条件となります。参加費は体験モニター料金に含まれています。
体験プログラム参加について
了承する
【47】
新型コロナウィルス感染症防止対策へのご協力について
※
体験開始14日前からの体調管理チェックシートと参加同意書の提出、滞在期間中の行動記録表の記入などにご協力いただきます。
新型コロナウィルス感染症防止対策へのご協力について
了承する
【48】
アンケート、Webサイトへの体験者日記、写真の掲載等へのご協力について
※
お名前の非表示、写真にはお顔を出さないなど、出来る範囲でのご協力で構いません。
アンケート、Webサイトへの体験者日記、写真の掲載等へのご協力について
了承する
【49】
若者・子育て向け「くりやま暮らし体験モニター」を知ったきっかけを教えてください。
※
若者・子育て向け「くりやま暮らし体験モニター」を知ったきっかけを教えてください。
ホームページ(くりやまSATOYAMAライフ)
「北海道で暮らそう!!」ホームページ
JOINホームページ
各種メールマガジン
SNS
SMOUT、Komfortaなどの移住ポータルサイト
どさんこ交流テラス、移住・交流情報ガーデンなどの移住窓口
栗山町からの案内・DM
その他
【50】
「くりやま暮らし体験モニター」に申し込んだ理由や滞在期間中の過ごし方、特にお知りになりたいことをご入力ください。
※
(500文字まで)
【51】
その他
(500文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
くりやま移住促進協議会(栗山町役場若者定住推進課)
電話番号
080-9003-0658
メールアドレス
iju@town.kuriyama.hokkaido.jp
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