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若者・子育て世代向け「くりやま暮らし体験モニター」2021申込フォーム
若者・子育て世代向け「くりやま暮らし体験モニター」にお申込みされる方は、こちらの申込フォームをご利用ください。
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【1】
例:栗山 太郎
(全角20文字まで)
【2】
例:クリヤマ タロウ
(全角カナ100文字まで)
【3】
 入力例:2021/01/01、2021/1/1
【4】
性別
【5】
【6】
(400文字まで)
【7】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
【10】
(代表者を含まず)

同伴者の人数
【11】
例:栗山 花子
(全角50文字まで)
【12】
例:クリヤマ ハナコ
(全角カナ100文字まで)
【13】
【14】
 入力例:2021/01/01、2021/1/1
【15】
性別
【16】
【17】
例:栗山 一郎
(全角50文字まで)
【18】
例:クリヤマ イチロウ
(全角カナ100文字まで)
【19】
【20】
 入力例:2021/01/01、2021/1/1
【21】
性別
【22】
例:栗山 二郎
(全角50文字まで)
【23】
例:クリヤマ ジロウ
(全角カナ100文字まで)
【24】
【25】
 入力例:2021/01/01、2021/1/1
【26】
性別
【27】
例:栗山 三郎
(全角50文字まで)
【28】
例:クリヤマ サブロウ
(全角カナ100文字まで)
【29】
【30】
 入力例:2021/01/01、2021/1/1
【31】
性別
【32】
例:栗山 四朗
(全角50文字まで)
【33】
例:クリヤマ シロウ
(全角カナ100文字まで)
【34】
【35】
 入力例:2021/01/01、2021/1/1
【36】
性別
【37】
2021年7月16日~8月30日の3泊4日以上でご入力ください。
土日祝日には退室できませんのでご了承ください。

 入力例:2021/01/01、2021/1/1
【38】
2021年7月16日~8月30日の3泊4日以上でご入力ください。
土日祝日には退室できませんのでご了承ください。

 入力例:2021/01/01、2021/1/1
【39】
体験施設については、申込内容を考慮し、事務局で振り分けますのでご了承ください。

【40】
体験施設については、申込内容を考慮し、事務局で振り分けますのでご了承ください。

【41】
【42】
道外の方は港や空港などからの移動手段を選択ください。
【43】
寝具レンタル希望の方に有料にて貸し出ししています。 ※レンタル料については「寝具レンタル料金表」を参照
寝具レンタル希望
【44】
寝具レンタル希望組数
【45】
栗山町への来町回数
【46】
暮らし体験モニター参加の必須条件となります。参加費は体験モニター料金に含まれています。
体験プログラム参加について
【47】
体験開始14日前からの体調管理チェックシートと参加同意書の提出、滞在期間中の行動記録表の記入などにご協力いただきます。

新型コロナウィルス感染症防止対策へのご協力について
【48】
お名前の非表示、写真にはお顔を出さないなど、出来る範囲でのご協力で構いません。

アンケート、Webサイトへの体験者日記、写真の掲載等へのご協力について
【49】
若者・子育て向け「くりやま暮らし体験モニター」を知ったきっかけを教えてください。
【50】
(500文字まで)
【51】
(500文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 くりやま移住促進協議会(栗山町役場若者定住推進課)
電話番号 080-9003-0658
メールアドレス iju@town.kuriyama.hokkaido.jp
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