予防接種[二種混合]Web予約フォーム
こちらは予防接種[二種混合]の予約フォームです。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
お二人様のご予約をご希望の場合は、お一人様ずつご予約が必要です。

【1】
(全角200文字まで)
【2】
(全角200文字まで)
【3】
(数字200文字まで)
【4】
【5】
お子様の性別
【6】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【8】
【9】
【10】
【11】
【12】
【13】
【14】


「確認」を選択後、「□受付確認メールに申請内容を記載する」にチェックを入れることで、受付確認メールに申請内容(予約した日付や時間)を記載することが出来ます。
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 八雲町保健福祉課健康推進係
電話番号 0137-64-2111
メールアドレス hoken-kenko@town.yakumo.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス