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予防接種[二種混合]Web予約フォーム
こちらは予防接種[二種混合]の予約フォームです。
令和7年度 保健カレンダー【八雲地区】
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
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以下のエラーがあります。
×
お二人様のご予約をご希望の場合は、お一人様ずつご予約が必要です。
【1】
お子様の氏名
※
(全角200文字まで)
【2】
親御様の氏名
※
(全角200文字まで)
【3】
予約番号
※
(数字200文字まで)
【4】
お子様の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【5】
お子様の性別
※
お子様の性別
男
女
【6】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【8】
日程
※
令和7年5月8日(木) (残り0)
令和7年7月31日(木) (残り12)
令和7年8月7日(木) (残り27)
令和7年10月2日(木) (残り24)
令和8年1月8日(木) (残り29)
令和8年2月5日(木) (残り30)
【9】
時間【令和7年5月8日(木)】
※
15:30~15:40 (残り12)
15:40~15:50 (残り0)
【10】
時間【令和7年7月31日(木)】
※
15:30~15:40 (残り4)
15:40~15:50 (残り8)
【11】
時間【令和7年8月7日(木)】
※
15:30~15:40 (残り13)
15:40~15:50 (残り14)
【12】
時間【令和7年10月2日(木)】
※
15:30~15:40 (残り11)
15:40~15:50 (残り13)
【13】
時間【令和8年1月8日(木)】
※
15:30~15:40 (残り14)
15:40~15:50 (残り15)
【14】
時間【令和8年2月5日(木)】
※
15:30~15:40 (残り15)
15:40~15:50 (残り15)
「確認」を選択後、「□受付確認メールに申請内容を記載する」にチェックを入れることで、受付確認メールに申請内容(予約した日付や時間)を記載することが出来ます。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
八雲町保健福祉課健康推進係
電話番号
0137-64-2111
メールアドレス
hoken-kenko@town.yakumo.lg.jp
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