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がん検診の受診状況調査
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【1】
氏名
※
(1文字以上20文字まで)
【2】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【3】
性別
性別
男性
女性
【4】
今年度または昨年度に胃部エックス線検査または胃内視鏡検査を受けましたか
※
※胃部エックス線検査とはバリウムによるレントゲン撮影※胃内視鏡検査は胃カメラ
今年度または昨年度に胃部エックス線検査または胃内視鏡検査を受けましたか
胃部エックス線検査を受けた
胃内視鏡検査を受けた
どちらも受けていない
わからない
【5】
がん検診として受診したものが含まれますか
※がん検診とは市町村が実施した検診、勤め先または健康保険組合等が実施した検診、その他の検診(人間ドック等)を指します
がん検診として受診したものが含まれますか
はい
いいえ
わからない
【6】
いつ受けましたか
※複数回受けた方は最後に受けたがん検診について回答してください
いつ受けましたか
今年度
昨年度
【7】
今年度または昨年度に胸部エックス線検査を受けましたか
※
※胸部エックス線検査とは胸のレントゲン撮影
今年度または昨年度に胸部エックス線検査を受けましたか
受けた
受けていない
わからない
【8】
がん検診として受診したものが含まれますか
※がん検診とは市町村が実施した検診、勤め先または健康保険組合等が実施した検診、その他の検診(人間ドック等)を指します
がん検診として受診したものが含まれますか
はい
いいえ
わからない
【9】
いつ受けましたか
※複数回受けた方は最後に受けたがん検診について回答してください
いつ受けましたか
今年度
昨年度
【10】
今年度または昨年度に便潜血検査(検便)を受けましたか
※
今年度または昨年度に便潜血検査(検便)を受けましたか
受けた
受けていない
わからない
【11】
がん検診として受診したものが含まれますか
※がん検診とは市町村が実施した検診、勤め先または健康保険組合等が実施した検診、その他の検診(人間ドック等)を指します
がん検診として受診したものが含まれますか
はい
いいえ
わからない
【12】
いつ受けましたか
※複数回受けた方は最後に受けたがん検診について回答してください
いつ受けましたか
今年度
昨年度
【13】
今年度または昨年度に子宮頸部の細胞診を受けましたか
※
※子宮頸部の細胞診とは、子宮の入り口を医師がブラシやヘラでこすって細胞を採取する検査
今年度または昨年度に子宮頸部の細胞診を受けましたか
受けた
受けていない
わからない
【14】
がん検診として受診したものが含まれますか
※がん検診とは市町村が実施した検診、勤め先または健康保険組合等が実施した検診、その他の検診(人間ドック等)を指します
がん検診として受診したものが含まれますか
はい
いいえ
わからない
【15】
いつ受けましたか
※複数回受けた方は最後に受けたがん検診について回答してください
いつ受けましたか
今年度
昨年度
【16】
今年度または昨年度にマンモグラフィ検査を受けましたか
※
今年度または昨年度にマンモグラフィ検査を受けましたか
受けた
受けていない
わからない
【17】
がん検診として受診したものが含まれますか
※がん検診とは市町村が実施した検診、勤め先または健康保険組合等が実施した検診、その他の検診(人間ドック等)を指します
がん検診として受診したものが含まれますか
はい
いいえ
わからない
【18】
いつ受けましたか
※複数回受けた方は最後に受けたがん検診について回答してください
いつ受けましたか
今年度
昨年度
一時保存
確 認
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石狩市健康推進部健康推進課
電話番号
0133-72-3124
メールアドレス
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