HARPフォーム受付

上下水道の使用中止（転居・転出など）

転出や転居、一時的に使用を中止する場合はこちらから申請してください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

使用場所の情報

【1】使用中止場所（住所）※

アパート等の場合、名称、部屋番号もお知らせください。
郵便番号記入例：000-0000（ハイフンも入力してください）

(200文字まで)

〒

【2】使用者名義（フリガナ）※

(全角カナ200文字まで)

【3】使用者名義（漢字）※

(全角200文字まで)

【4】使用中止日※

役場職員の立ち合いはありません。
退去時は水抜栓を操作し、「水落とし」をしてください。

年月日

【5】退去する時間※

退去後、役場職員が外水栓を閉栓し、水道メーターの検針を行います。

【6】使用を中止する場所で再開する予定がありますか※

【7】使用中止場所（住所）※

アパート等の場合、名称、部屋番号もお知らせください。
郵便番号記入例：000-0000（ハイフンも入力してください）

(200文字まで)

〒

【8】転出・転居先の氏名（漢字）※

(全角200文字まで)

【9】転出・転居先の電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【10】料金の支払い方法※

集合住宅以外の住宅等を閉栓した場合、閉栓手数料（1,100円）がかかります。
手数料は水道料金の精算分と併せて請求いたします。
なお、水道料金は使用月の２か月後に請求させていただきますのでご了承ください。
（例：９月30日閉栓→11月請求）

郵便物の郵送先情報

【11】納入通知書など郵便物の郵送先※

【12】郵送先の住所※

アパート等の場合、名称、部屋番号もお知らせください。
郵便番号記入例：000-0000（ハイフンも入力してください）

(200文字まで)

〒

【13】郵送先の氏名（漢字）※

(全角200文字まで)

【14】郵送先の電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【15】使用中止する場所の名義人と申込者の関係※

申込者情報

【16】申込者の氏名（漢字）※

(全角200文字まで)

【17】申込者の電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

部署名	建設水道課管理係
電話番号	0166-74-3312