母子健康手帳・妊産婦健診受診票等交付予約
母子健康手帳・各受診票の交付予約フォームになります。
こちらに入力していただいた内容を基に母子健康手帳の交付・各受診票等を発行しますので、出産予定日や電話番号などお間違えのないようご確認をお願いいたします。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
申請内容
【2】※
入力例：　苫小牧市、　札幌市北区、　千葉県千葉市
(200文字まで)
【3】※
今回の妊娠での給付についてお答えください
転入前の自治体で出産子育て応援交付金または妊婦支援給付金（５万円）を受け取りましたか
【4】※
出産子育て応援交付金または妊婦のための支援給付金の給付状況について、転入前自治体へ問い合わせる場合があります
出産子育て応援交付金または妊婦のための支援給付金（５万円）を受け取っていない方へ
予約について
【5】※
1日前までにご予約をお願いします。＊当日の予約を希望される場合は、必ず、こども家庭センター（0143-45-2022）へお電話ください。

【6】※
来所時刻17
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【7】※
来所時刻18
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【8】※
来所時刻19
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【9】※
来所時刻22
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【10】※
来所時刻23
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【11】※
来所時刻24
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【12】※
来所時刻25
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【13】※
来所時刻26
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【14】※
来所時刻5
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【15】※
来所時刻6
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【16】※
来所時刻7
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【17】※
来所時刻8
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【18】※
来所時刻9
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  • （残り1）
【19】※
妊娠届出は妊婦以外の方でも可能ですが、妊婦のための支援給付の申請・受取りは妊婦本人しかできません。
来所者
妊婦（届出者）について
【20】※
入力例：室蘭　花子
(200文字まで)
【21】※
入力例：むろらん　はなこ
(200文字まで)
【22】※
【23】※
 入力例:0123456789、012-345-6789
【24】
【25】※
夫・パートナーとのご関係
【26】※
同居している家族にチェックをつけてください
(10個まで選択可能)
同居家族
【27】※
「あり」を選択した場合は、下段に職業を入力してください。看護師、コンビニ店員など仕事の内容がわかるように入力してください。

職業
【28】
勤務形態
【29】
育休予定はありますか
【30】※
健康保険の種類
【31】※
入力例：　室蘭市、　札幌市北区
(200文字まで)
【32】※
室蘭市に住んでどのくらいの期間がたちましたか
【33】※
これまでの妊娠（流産・中絶などを含む）回数を記入してください。今回はじめて妊娠した方であれば1回となります。
(数字200文字まで)
回
【34】※
これまでの出産（死産などを含む）回数を記入してください。今回はじめて妊娠した方であれば0回となります。
(数字200文字まで)
回
【35】※
cm
【36】※
kg
【37】
？
夫・パートナー（赤ちゃんの父親）について
【38】
入力例：室蘭　一郎
(200文字まで)
【39】
入力例：むろらん　いちろう
(200文字まで)
【40】
【41】
「あり」を選択した場合は、下段に職業を入力してください。看護師、コンビニ店員など仕事の内容がわかるように入力してください。

夫・職業
【42】
夫・勤務形態
【43】
夫・育休予定はありますか
【44】
入力例：　室蘭市、　札幌市北区
(200文字まで)
今回の妊娠・生活について
【45】※
(数字1文字)
【46】※
【47】※
出産予定施設
【48】※
里帰り予定
【49】
(200文字まで)
【50】
(200文字まで)
【51】
 入力例:0123456789、012-345-6789
【52】※
不妊治療について
【53】
治療期間をご記入ください

(数字2文字まで)
年
(数字2文字まで)
か月
【54】※
あてはまるものすべてにチェックをつけてください
(4個まで選択可能)
体調はいかがですか
【55】※
あてはまるものすべてにチェックをつけてください
(4個まで選択可能)
気持ちの状態はいかがですか
【56】※
妊娠を知ったときの気持ちはいかがでしたか
【57】※
過去または現在、からだやこころの病気や障がいはありますか
【58】
(200文字まで)
【59】※
たばこを吸いますか
【60】
(200文字まで)
1日
本
【61】※
飲酒をしますか
【62】※
夫（パートナー）はたばこを吸いますか
【63】
(200文字まで)
1日
本
【64】※
(3個まで選択可能)
同居の家族に病気や障がいのある方はいますか
【65】※
夫（パートナー）との関係は良好ですか
【66】※
あてはまる方すべてにチェックをつけてください

(6個まで選択可能)
悩んでいるときに相談できる人はいますか
【67】※
あてはまる方すべてにチェックをつけてください。

(6個まで選択可能)
妊娠中や産後に協力してくれる人はいますか
【68】※
あてはまるものすべてにチェックをつけてください

(8個まで選択可能)
現在、不安なことや困りごとはありますか
【69】※
一番近いものを選択してください
あなた自身、こどもの頃から愛情をうけて育ったという実感がありますか
【70】
(200文字まで)
最後に
【71】※
妊娠期から子育て期にわたる支援に必要となる場合には、回答いただいた内容を関係機関と確認・共有する場合があります。


回答いただいた内容について
【72】※
以下の2点をご用意の上、窓口にお越しください。
１．妊娠届出書（医療機関で発行されます）
２．マイナンバーカード　＊お持ちでない方は、本人確認書類（免許証、保険証など）


当日の持ち物について
【73】※
以下の3点をご用意の上、窓口にお越しください。
１．妊娠届出書（医療機関で発行されます）　　委任状欄に妊婦本人があらかじめ記入してください
２．妊婦のマイナンバーカード
３．代理人の身分証明書

当日の持ち物について
【74】※
以下の3点をご用意の上、窓口にお越しください。
１．前居住地で交付された母子健康手帳
２．前居住地で交付された各受診票
３．本人確認書類（マイナンバーカード、免許証、保険証など）


当日の持ち物について
【75】※
次へ進むと、入力確認画面が表示されます。予約日時を後から確認できるよう、「受付確認メールに申請内容を記載する」にチェックをし「送信」を押してください。
もしくは、予約日時をスクリーンショットやメモするなどして保管してください。

予約日時について
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お問い合わせ先
部署名 室蘭市こども家庭センター ここらん
電話番号 0143-45-2022
メールアドレス houkatsu@city.muroran.lg.jp
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